A császármetszés aránya világszerte növekszik. Jelenleg az Egyesült Államokban a születések több mint 30 százalékát teszi ki a hasi szülés. Magyarországon ehhez képes a szülések még nagyobb, körülbelül 40 százaléka végződik császármetszéssel prof. dr. Ács Nándor, a Semmelweis Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának igazgatója szerint. Ezzel hazánk nemzetközi szinten a középmezőnybe tartozik. Ebből kifolyólag pedig minden eddiginél több nő szembesül azzal a döntéssel hazánkban is, hogy vajon meg kellene-e kísérelnie a hüvelyi szülést a császármetszés után (vaginal birth after caesarian, röviden VBAC), vagy válasszon elektív, ismételt császármetszést (elective repeat cesarean, röviden ERCS). A döntés nem egyszerű, mivel mindkét esetben léphetnek fel komplikációk. Egy új tanulmány eredményei tovább segíthetik a kismamákat a megalapozottabb döntésben. Cikkünkben erről a kutatásról és eredményeiről olvashat.
A császármetszés nem a gyengeség, hanem az orvostudomány fejlődésének eredménye. A cél mindig az anya és a gyermek biztonsága.
Milyen kockázatai lehetnek a VBAC-nek?
Az Egyesült Királyság kutatói azt találták, hogy a VBAC-n átesett nőknél több mint kétszer nagyobb az esélye a súlyos medencefenéki diszfunkció kialakulásának, mint azon nőknél, akik egy ismételt császármetszést választanak. "Úgy érezzük, ezek az eredmények számos, fontos kiegészítő információval szolgálhatnak a jövőbeli szülések kockázatairól és előnyeiről egyaránt a korábban császármetszésen átesett nők számára, főleg, hogy ezen hölgyek száma egyre nő. " - mondta Kate Fitzpatrick, a kutatás vezetője, az Oxfordi Egyetem Perinatális Epidemiológiai Osztályának munkatársa.
A jelenlegi irányelvek szerint, ha nincs ellenjavallata a hüvelyi szülésnek, a nőknek felajánlják a VBAC lehetőségét, természetesen azután, hogy tájékoztatták őket az egyes választások kockázatairól és előnyeiről. A hüvelyi szüléssel elkerülhetőek a műtét lehetséges szövődményei, mint például a fertőzés, és a vérveszteség; átlagosan kevesebb időt töltenek a kórházban; és sikeresebben alakul a szoptatás is. De a VBAC sem kockázatmentes: itt is előfordulhatnak fertőzések, és vérveszteség is, és ritka, de súlyos esetekben az előző császármetszés hege is felszakadhat (hegruptúra). Ez utóbbi súlyos, életveszélyes méhvérzést, és akut magzati distresszt, vagyis magzati veszélyállapotot okozhat. A VBAC hosszú távú kimeneteléről, kockázatairól viszont eddig keveset tudtunk.
VBAC vagy ismételt császármetszés? Mit is mutatnak a kutatások?
Az Oxfordi Egyetem és az Aberdeeni Egyetem kutatói az 1983 és 1996 között egy vagy több császármetszésen átesett nők egyes szüléseit vizsgálták. Skót nemzeti adatok alapján pedig megállapították, hogy a nők VBAC-t vagy ERCS-t választottak-e végül, majd több mint 20 éven keresztül nyomon követték ezen szülések kimenetelét. A vizsgált 47 414 nő közül 1159-nek (2,44%) volt szüksége valamilyen medencefenék-műtétre is ebben a vizsgált időszakban. Ezeknek a műtéti eljárásoknak az előfordulási gyakorisága a VBAC-csoportban szignifikánsan magasabb volt (1,75/1000 szülés), mint az ismételt császármetszést választók körében (0,66/1000 szülés). Miután az eredményeket a demográfiai adatokhoz, valamint az anyák egészségügyi és szülészeti anamnéziséhez is illesztették, megállapíthatóvá vált, hogy a kismedencei műtétek bármely típusának a kockázata több mint kétszerese volt a VBAC-t tervező nők körében, mint az ERCS-t választók között. A műtétet igénylők között a leggyakoribb diagnózis a kismedencei szervek prolapsusa (53%), vagyis a kismedencei szervek előreesése (pl. a méh hüvelybe való előreesése), és a vizeletinkontinencia (46%) volt. Az ismételt korrekciós műtétek szükségességének korrigált kockázati aránya pedig így már több mint háromszoros volt.
Kate Fitzpatrick, az Oxfordi Egyetem Perinatális Epidemiológiai Osztályának munkatársa és a tanulmány vezetője elmondta, hogy ez a kutatás segít valósan meghatározni a VBAC hosszú távú kockázatainak nagyságát. "A jelenlegi irányelvek, és a tanácsadás csak a rövid távú szövődményekre összpontosít, például a méhrepedés kockázatára" - mondta Fitzpatrick a Medscape Medical Newsnak.
Fitzpatrick egy másik megállapításra is rámutatott: azoknál a nőknél, akik VBAC-t terveztek, és a vajúdás is eszerint ment, de végül szülés közbeni, ismételt császármetszést igényeltek, a kismedencei műtétek későbbi kockázata hasonló volt az ismételt császármetszést tervező nőkéhez. Ez a tény felkeltette dr. Annetta Madsen, a Mayo Clinic Szülészeti és Nőgyógyászati osztálya urogynekológus szakorvosának érdeklődését is. Kevés tanulmány különbözteti meg a vajúdás hatásait - például a magzat fejének a medencébe való hosszú ideig tartó beilleszkedését - magának a hüvelyi szülésnek a hatásaitól. Az Egyesült Királyságban végzett kutatás eredményei viszont azt sugallják, hogy a szülőcsatornán való áthaladás kisebb kockázatot hordoz a medencefenék sérülésére, mint maga a hüvelyi szülés.
Változtassanak-e a szülészek, védőnők, háziorvosok a tanulmány eredményei alapján azon, ahogyan a VBAC kockázatait és előnyeit megvitatják pácienseikkel?
"Ezek alapján úgy tűnhet, hogy a válasz egyszerű, mindenkinek ismételt császármetszést kellene választania, hogy elkerülje a medencefenék sérülését a szülés során. De az ismételt császármetszés - mely egy nagy hasi műtét - szintén kockázatokkal jár" - mondta Madsen. Azonban mindig fellelhető egy megfelelő egyensúly a kockázatbecslésben a medencefenék hüvelyi szüléshez kapcsolódó lehetséges sérülésének kockázata, és a császármetszéssel járó műtéti kockázatok között, amit egyénileg érdemes szem előtt tartani, és átbeszélni. Érdemes figyelembe venni például a várandós megelőző anamnézisét, a kapcsolódó nőgyógyászati és egyéb egészségügyi kórállapotait, a kötőszöveti rugalmasságot egyaránt.
A szülés és a születés módjai
A császármetszést követő seb ápolásával, tisztításával, átkötözésével kapcsolatban tartsuk be az orvos tanácsait. A sebet tisztán és szárazon kell tartani, nem szabad dörzsölni ezt a területet, csak óvatosan felitatni a vizet. A kádban való fürdést most kerülni kell, helyette válasszunk egy gyors zuhanyozást. Az öltözködésnél célszerű olyan ruhadarabokat választani, amelyek nem szorosak, nem irritálják a sebet. Idő kell a seb regenerálódásához, ezért fontos ebben az időszakban a pihenés, ne azonnal akarjunk visszatérni a napi rutinhoz. A seb gyógyulásáig kerülni kell az edzést, a hajolgatást, a nyújtózkodást, a forgolódást, és nem javasolt a babánál nehezebbet emelni. Ugyan a szokott edzésrutinhoz még nem lehet visszatérni, de a sétálás javasolt ebben az időszakban, mert ez fokozza a vérkeringést, így segíti a regenerálódást, a seb gyógyulását, és a vérrögképződés megelőzését. A regeneráció szempontjából sokat számít, ha odafigyelünk a megfelelő étkezésre. A seb viszketése gyakori panasz, mert az idegek átszakadtak a heg környékén. Sokan tapasztalnak zsibbadást, bizsergő érzést is a heg területén, ami idővel elmúlik. Ha valamelyik tünet mégis aggodalmat kelt, akkor javasolt az orvosnak beszámolni a problémáról. A sebet és a heget is figyelemmel kell kísérni a gyógyulás időszakában.
Szoptatni természetesen a császármetszés után is lehet - azonban nagyobb nehézséget okozhat az anya és a baba számára is megfelelő pozíciót megtalálni, mert a seb miatt kényelmetlenebb lehet a szoptatás. Néhány császárral szült édesanya úgy találja, hogy az anyatej a vártnál valamivel később érkezik, feltehetőleg a műtéttel járó extra stressz miatt. A babát már rögtön a születését követően lehet hordozni, azonban ajánlatos, hogy az első hetekben inkább az apa hordozza a babát, ha van rá lehetőség. Ha nincs erre mód, az anya is hordozhatja az újszülöttet, de ezt csak óvatosan, a fizikai állapotot figyelembe véve, fokozatosan tegye meg - először érdemes lehet akár ülve magára kötnie a babát. Válasszunk kényelmes és biztonságos hordozóeszközt, az újszülöttek esetében például a szövött és a karikás kendőt.
A császármetszés után is tapasztalható gyermekágyi folyás, azaz lochia, aminek színe és mennyisége fokozatosan változik az idő előrehaladtával. A gyermekágyas időszak alatt általában hat hetet értünk, ez alatt tisztul a méh, amelynek belső falán seb keletkezik a méhlepény távozása után. A császármetszéssel szült édesanyák általában úgy tapasztalják, hogy a gyermekágyi folyás esetükben gyengébb és rövidebb ideig tart. Ennek az oka az, hogy a méhet kitisztítják a műtét során.
Mi a helyzet, ha valaki már 2 császármetszésen van túl?
császármetszést követően is meg kívánják próbálni a harmadik gyermeküket hüvelyi úton világra hozni. Egy előzetes császármetszés utáni hüvelyi szülés mindig magas kockázatú szülés, melyet minden esetben kórházi körülmények között kell levezetni.
VBAC esélyeit befolyásoló tényezők
Egyáltalán nem törvényszerű, hogy császármetszés után csakis császáros szülés következhet, és sok édesanya számára fontos, hogy legyen lehetősége arra, hogy a császármetszés után a következő gyermekét hüvelyi úton hozza világra. Ezt VBAC-nek (Vaginal Birth After Caesarean), vagyis császármetszés utáni hüvelyi szülésnek nevezzük, amely sikerességének van néhány feltétele, van néhány követelmény, aminek meg kell felelni, hogy egyáltalán megpróbálhassa az anya. Nem elég, hogy eldöntötted, szeretnéd megpróbálni a természetes szülést előzetes császármetszés(eide)t követően, de érdemes olyan támogatókat is keresned ehhez, akik növelhetik a VBAC sikerének esélyét. Lehet ugyanis egy orvos megengedő vagy támogató, de az, hogy milyen szemléletű intézményben dolgozik, szintén meghatározó.
Íme, néhány buktató, ami csökkenti a VBAC esélyét:
- A terminustúllépés nem engedett: VBAC esetén a legtöbb kórházban a terminusig várnak a szülés megindulására, azután indítanak vagy kiírnak programozott császármetszésre. Még a legmegengedőbb helyen sem várnak a várandósság 42. hetéig, ami után valóban túlhordásról beszélünk.
- Szülésindítás: Biztos vagyok benne, hogyha VBAC a terv, utánajártál annak, hogy a hegszétválás kockázata kevesebb, mint 1%. Azonban tudni kell, hogy a szintetikus oxitocin adása önmagában növeli a méhrepedés kockázatát, előzetes császármetszés nélkül is. A beavatkozások mindig növelik az újabb műtéti befejezés kockázatát.
- Vajúdási időlimit: Manapság az a „divat”, hogy időre kell szülni, különösen igaz ez VBAC esetén. A magyarázat pedig az, hogy az elhúzódó vajúdás extra terhelést jelent a hegre, ami hegszétváláshoz vezethet. Ennek alátámasztására még nem készült tanulmány. Példaként: az én VBAC lányom is egy 24 órás vajúdást követően született meg. Amennyiben a baba és az anya értékei rendben vannak, az idő nem lehet akadály.
- NO dúla: Bár már tanulmányok mutatták ki, hogy a dúlák jelenlétével nagymértékben csökken a császármetszések aránya, a legtöbb hazai kórház egy főben maximalizálja a kísérők számát, így a kismama kénytelen választani az apa vagy a dúla jelenléte között. Érdemes erről is tájékozódni az adott intézmény és az orvos hozzáállását illetően.
- Folyamatos CTG: A folyamatos magzatmonitorozás (CTG) növeli a császármetszés esélyét.
- Kitolási időlimit: Miközben a kitolási szak akár egy óránál is tovább tarthat: vannak helyek, ahol a szülő nőknek mindössze 10-20 percet adnak rá. Megjegyzem, nekem 40 perces volt a kitolási szak, és egy nem VBAC támogató kórházban mondták azt, hogy ez rövidnek számít. A siettetés sokszor vákuumos vagy fogós befejezéshez vezet.
- EDA: Az epidurális érzéstelenítés bekötését követően korlátozott a mozgás (preferált a függőleges és a guggoló pozíció a kőmetsző, fekvő helyett), így a baba nem tudja felvenni a megfelelő pozíciót, s előfordulhat, hogy az anya sem tud megfelelően nyomni, így aztán műtétre kerül a sor. Összességében az epidurális érzéstelenítés több beavatkozáshoz vezethet, növeli a császármetszéses, a fogós és a vákuumos szülésbefejezés esélyét.
- Az első fájásokkal kórházba rohanás: Egy korai kórházba indulás lelassíthatja, de akár egy időre le is állíthatja a vajúdást. Akár napokra is. Nálam 10 nap is eltelt a látencia szak és az aktív vajúdás között. A két szakasz megkülönböztetésére érdemes használni az úgynevezett kád- vagy alvástesztet. Ha a fájások meleg víz hatására enyhülnek, az még nem az aktív szakasz. Ha el tudunk aludni a fájások között, még az sem. Érdemes ezért otthon várakozni, megfigyelni a fájások erősségét, gyakoriságát. Minél tovább vajúdik valaki otthon, számára nyugodt, támogató közegben, annál nagyobb a VBAC sikere. Ez azonban csak akkor igaz, ha biztonságban érzed magad, magatokat otthon. Mert a biztonságérzet is kulcsfontosságú a sikerhez. Ha neked nagyobb biztonságot ad a kórházba menni, megnézetni, hogy minden rendben van-e a babáddal, menj be. Ha megnyugodtál, saját felelősségre még mindig hazamehetsz. Én is így tettem rendszeres, 5 perces fájásoktól számított két órán belül, majd már ténylegesen erős és jó fájásokkal mentem vissza a kórházba, ahol további 8 óra vajúdás után született meg VBAC babám, nem támogató kórházban.
Az orvos szerepe: támogatás, nem ráerőltetés
Dr. Gidai János - bár elmondása szerint maga a hüvelyi szülés híve - sosem próbálja rábeszélni a pácienst egy olyan döntésre, amelytől a nő pszichésen vagy lelkileg idegenkedik. „Ha az édesanya úgy jön, hogy ő császármetszést szeretne, és ettől nem tántorítható el, ki vagyok én, hogy ebben a döntésében 180 fokos fordulatra beszéljem rá?” Az orvos feladata az őszinte, részletes tájékoztatás, a lehetséges kockázatok és előnyök ismertetése. De a döntés végső soron a nő kezében van - vallja a szakorvos.
A szakirodalom az ilyen szülést VBAC-nek (Vaginal Birth After Cesarean) nevezi. Világszerte egyre több nő választja ezt az utat - és megfelelő körülmények között biztonságosan meg is teheti. A nemzetközi ajánlások, például az American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) álláspontja szerint a VBAC biztonságos lehet azoknál a nőknél, akiknél korábban egy alacsony harántmetszéses császármetszés történt, és a jelenlegi terhesség alacsony kockázatúnak számít. Azonban a döntés sosem lehet automatikus vagy kizárólag vágyalapú. A szövődmények - mint például a méhrepedés ritka, de súlyos kockázata - miatt az orvosi indikációk figyelembevétele elengedhetetlen.
„Ha valakinek a kórelőzményében egy császármetszés szerepelt, és a mostani terhességben mindenáron hüvelyi szüléshez ragaszkodik, én úgy gondolom, hogy ebben a kezelőorvosának kutya kötelessége támogatnia - hacsak nincsen valami olyan tényező, ami akár a magzatra vagy akár az édesanyára veszélyt rejtene magában” - mondja dr. Dr. Gidai János véleménye.
A társadalmi nyomás: A szakorvos szerint az orvosi támogatás alapfeltétele a bizalom, a közös gondolkodás és a józan egyensúly keresése. Természetes lehet, ha egy nő szeretne megélni egy „igazi szülésélményt”, és az is fontos, hogy nem jó, ha érzelmi vagy társadalmi nyomás hatására hoz meg olyan döntést, amely túlmutat az ésszerűség határain.
Sokan érzik úgy, hogy „nem teljesítettek jól” az előző szüléskor, ha császármetszésre került sor. Ez az érzés gyakran nem belülről fakad, hanem a környezet véleményéből táplálkozik. „Talán a megalázottságtól való félelem is benne van, hogy kevesebbnek érzi magát valaki, hogy miért, egy gyereket se tudtál megszülni. Közben lehet, hogy olyan terhes patológiai kórkép volt, hogy mondjuk 100 évvel ezelőtt anya is meg a gyerek is meghalt volna” - mutat rá dr. Gidai.
Mit kell tudni a császármetszésekről + császármetszés utáni ápolás
A császármetszés a világon legtöbbet végzett hasi műtét, tehát rutinbeavatkozásról van szó, viszont a legnagyobb hasi műtétek közé tartozik. Ez azt jelenti, hogy jelentős hasfali metszéssel hatolunk be a hasüregbe, és az egyik legnagyobb és legvérbővebb szervet, az anyaméhet vágjuk át, majd varrjuk össze. Ez mind olyan potenciális megterhelést jelent az anyai szervezet számára, amit nagyon kevés más műtét.
„Ha orvosilag indokolt esetben végzünk császármetszést, akkor ezek a szövődmények, a kockázatok súlyát tekintve jelentéktelenebbek, mint az az előny, amit remélünk a műtéttől. Ugyanakkor, ha nincs a császármetszésnek orvosi javallata, akkor ezeket a kockázatokat, szövődmény-lehetőségeket az édesanyának kell vállalnia. Általános szabály, hogy minden orvosi beavatkozás előtt az egy százalék feletti kockázatokról kell tájékoztatni a pácienseket. Bár a császármetszés utáni, a méhen lévő heg szétválása, szétrepedése egy következő szülésnél egy százalék alatti kockázatot jelent, el szoktuk mondani, hogy például ezt is figyelembe kell venni” - hangsúlyozza dr.
Olyan szövődmények, veszélyhelyzetek is léteznek a szülészetben, amikor pillanatok alatt meg kell szervezni a császármetszést, és perceken belül meg kell operálni az édesanyát. Az időfaktor ilyenkor tehát kritikus, éppen ezért is olyan érdekes és bonyolult szakma a szülészet. Ha például 11:38-kor azt mondom, hogy most azonnal császármetszést kell végezni, akkor nem kezdhetünk 11:48-kor, hanem az édesanyának három percen belül a műtőasztalon kell feküdnie, az altatóorvosnak altatnia kell, nekem pedig másfél percen belül nyitni kell a hasát, és ki kell emelnem a magzatot. Ez az extrém sürgős császármetszés, ahol minden perc számít. Pontosan ezért a TritonLife-ban minden várandós hölgy kötelezően elmegy altatóorvosi konzíliumra a várandóssága 37-38. hete körül. Aztán olyan indikációs kör is létezik, ahol nem extrém sürgős, de viszonylag rövid időn belül be kell fejezni a terhességet. Ilyen esetben is gyorsan fel kell állnia a csapatnak. A harmadik műtéttípus pedig az úgynevezett elektív, vagyis a választott időpontban, tervezhetően történő operációk, amikor egy már felállított műtéti javallat birtokában tervezetten végezzük a beavatkozást, és nem várjuk meg a szülés megindulását. A császármetszések spektrumában tehát minden elképzelhető, a kényelmes, nyugodt, halk zene mellett zajló műtétek, és az extrém sürgős szituációk között.
A szülés módja - hüvelyi úton vagy császármetszéssel - sokszor nemcsak orvosi kérdés, hanem mélyen személyes, érzelmi töltetű döntés is. Különösen igaz ez akkor, ha valaki korábban már császármetszéssel szült, és most - újra várandósan - döntéshelyzetbe kerül: vajon lehet-e, szabad-e, érdemes-e megpróbálkozni a hüvelyi szüléssel? Dr. Gidai János válasza: igen, ugyanakkor nem mindenáron!
Preferenciák és biztonság
A választás szabad - véli a szülészorvos. Dr. Gidai János a felelősségteljes döntés fontosságát is hangsúlyozza. „Ha valakinek a kórelőzményében egy császármetszés szerepelt, és a mostani terhességben mindenáron hüvelyi szüléshez ragaszkodik, én úgy gondolom, hogy ebben a kezelőorvosának kutya kötelessége támogatni őt, hacsak nincsen valami olyan tényező, ami akár a magzatra vagy akár az édesanyára vagy mindkettőre veszélyt rejtene magában.” Fontos azonban, hogy nyitottan, és ne megrögzötten válasszunk. „Amikor valaki szinte már vallásos hevülettel ragaszkodik ahhoz, hogy ő hüvelyen át szeretne szülni, mindenáron, nem biztos, hogy a jó döntést hozza meg” - mondja dr. Gidai. Nagyon fontos, örizzük meg az egyensúlyt, vegyük figyelembe a kezelőorvos döntését, és a biztonság legyen a fő szempont. Ne ragaszkodjunk mindenáron a hüvelyi szüléshez, ha olyan állapot alakul ki, amikor akár a magzat, akár az anya egészsége veszélybe kerülhet. Tehát mindig gondoljuk át az igényeket és a határokat is - mondja dr. Gidai János.
tags: #csaszar #utan #termeszetes #szules #gyakori #kerdesek