A meddőség az elmúlt évtizedekben világszerte egyre gyakoribb probléma, hazánkban a statisztikák szerint minden ötödik pár érintett. A meddőségnek szervi, életmódbeli vagy lelki okai egyaránt lehetnek, illetve időtényező (relatív magas életkor) is állhat a fogantatási nehézségek hátterében. Meddőségről akkor beszélünk, ha legalább 1 éven át tartó, védekezés nélküli szexuális élet ellenére sem következik be a kívánt várandósság (35 év feletti nő esetében fél év).
A meddőségi intézet felkeresése azoknak a pároknak ajánlott, akiknél egy év rendszeres és védekezés nélküli házasélet sem vezetett várandóssághoz. A meddőségi centrumokban célzott vizsgálatokkal megállapítják a felek meddőségben való érintettségét (előfordulhat, hogy mindkét fél egészséges), és javaslatot adnak a megoldására, ami lehet életmódváltás, hormonkezelés, illetve humán reprodukciós beavatkozás. A meddőségkezelés akkor kezdhető el, ha az orvosilag indokolt és elvégezhető.
A stimuláció folyamata
Az in vitro fertilizáció (IVF) esetén optimális esetben 10-15 petesejt nyerését szeretnénk elérni. Több petesejt esetén nő az úgynevezett túlstimuláció rizikója, míg kevesebb petesejt esetén kevesebb embrió jön létre, kevésbé lehet a transzferhez az optimális embriót kiválasztani, illetve csökken az embrió fagyasztás lehetősége. A stimulációhoz a gyógyszerek típusát, dózisát, illetve a stimulációs protokollt igyekszünk egyénre szabni. Ehhez az életkort, hormon tesztek eredményeit, az UH vizsgálat eredményét, a testsúlyt, illetve a korábban elvégzett kezelések eredményeit vesszük figyelembe.
A stimuláció indulhat a ciklus elején (2-3. napon), vagy gyógyszeres felkészítést követően (fogamzásgátló tabletta, ösztradiol tabletta, GnRH analóg injekció). A stimuláció során egyfelől stimuláló hatású gyógyszereket (majdnem mindig injekciót, vagy esetleg tabletta és injekció kombinációját) használunk. Az injekciók bőr alá kerülnek beadásra, amit egy rövid bemutató után a páciens maga el tud végezni. A stimuláció során olyan készítményeket is használunk, amelyek megakadályozzák az idő előtti tüszőrepedést.
A stimulációra adott választ pár naponta UH és szükség szerint vérvétel, hormon meghatározás segítségével monitorizáljuk. Megfelelő tüszőméret elérésekor egy utolsó injekcióval indítjuk el az ovuláció folyamatát és 35-36 órával később elvégezzük a petesejtleszívást. Ritka esetekben a stimuláció elindítható a ciklus bármelyik fázisában vagy akár kétszer is lehet stimulálni egy-egy ciklusban. Ezekben az esetekben azonban a létrehozott embriók mélyhűtésre kerülnek és csak egy későbbi ciklusban kerülnek beültetésre.
Punkció, fertilizáció, embrió tenyésztés
In vitro fertilizációs (IVF) eljárás esetén rövid (10-15 perc), általában altatásban végzett műtét (follikulus aspiráció, punkció) során nyerik a petesejteket. Ezek között találunk érett, ún. metafázis II (MII) és éretlen petesejteket is, melyek az osztódásukat még nem fejezték be. A petesejtek érettségi állapotáról a petesejteket körülvevő ún. granulóza sejtek által alkotott felhőszerű szerkezet (cumulus-oophorus komplex) jellege ad közelítő információt. Az IVF ciklusok során nyert petesejtek 20-30 %-a éretlen, ezek cumulus komplexe kevésbé kiterjedt. Előfordulásuk a hormonális kezelés következtében meginduló multiplex tüszőéréssel magyarázható.
Az éretlen petesejtek egy része spontán eljut az érett állapotba, más esetekben laboratóriumi körülmények között lehet érlelésüket elősegíteni (IVM, in vitro maturáció). A petesejtek érettségi állapota jelentősen befolyásolja az IVF eljárás eredményességét. Éretlen petesejtek esetén az embrionális fejlődés és a teherbeesés esélyei lényegesen rosszabbak.
A fejlődés különböző stádiumaiban levő embriók eltérő fiziológiás körülményeket igényelnek a megfelelő fejlődésükhöz. Ezt a laborban az adott fejlődési állapotnak megfelelő összetételű táptalajok alkalmazásával tudják biztosítani. A petesejtek és embriók tenyésztése inkubátorokban történik. Az inkubátor biztosítja a fejlődéshez szükséges optimális hőmérsékletet (37 °C) és gázösszetételt.
A petesejtek megtermékenyítése néhány órával a punkció után történik. A megtermékenyítés eredményességét másnap reggel (16-18 órával a megtermékenyítés után), mikroszkóp segítségével ellenőrzik. A megtermékenyült petesejteket elkülönítik a meg nem termékenyült és kórosan megtermékenyült (pl. triploid) petesejtektől. A megtermékenyülés főleg éretlen petesejteknél időben elhúzódhat, így az első ellenőrzés eredménye még nem a végleges állapotot tükrözi.
Az embriókat a legtöbb IVF laborban ún. mikrocseppekben (20-50 µL-es táptalaj cseppek paraffin olajjal fedve) tenyésztik. Általában több embriót tenyésztenek egy mikrocseppben, mert a szakirodalmi adatok azt mutatják, hogy a csoportos tenyésztés kedvező hatással van az embriók fejlődésére. Az embriók fejlődését 24 vagy 48 óránként ellenőrzik és lekésőbb a petesejt leszívás után 5. vagy 6. napon választják ki a beültetésre kerülő embriót vagy embriókat.
In vitro fertilizáció (IVF) és Intracitoplazmatikus spermium injektálás (ICSI)
Hagyományos IVF
Hagyományos in vitro fertilizáció esetén az előkészített, megfelelő koncentrációban higított spermiumokat (100.000-150.000 spermium/petesejt) a petesejteket tartalmazó tápoldatba cseppentik. A megtermékenyülés lépései IVF esetén megegyeznek az éllettani körülmények között a petevezetőben lejátszódó folyamat lépéseivel. A spermiumok átjutnak a granulóza sejtek által alkotott felhőszerű képleten. Ezután a kapcsolódnak a petesejt külső burkához (zona pellucida). A zona pellucidán való átjutáshoz szükség van a spermiumok fejében található enzimekre és a spermium intenzív mozgására. A bejutott spermium aktiválja a petesejtet, ami elindítja a megtermékenyülés következő lépéseit, másrészt olyan változást idéz elő a petesejt külső burkában, hogy másik spermium már ne tudjon azon átjutni.
ICSI
Gyenge spermaparaméterek (alacsony koncentráció, nem megfelelő mozgékonyság stb.) és egyéb, a megtermékenyülést gátló tényezők esetén, a spermiumot a petesejt citoplazmájába injektálják ún. mikromanipulátor segítségével. Ezt az eljárást intracitoplazmatikus spermium injekciónak (ICSI) nevezik. A biológus normális szerkezetű, mozgó spermiumot választ ki az injektáláshoz. Előfordulhat, hogy a mintában nincs mozgó vagy normális szerkezetű spermium. Ez önmagában nem zárja ki a megtermékenyítés lehetőségét. Kóros szerkezetű spermium is képes megtermékenyíteni a petesejtet, ha a genetikai állománya ép és rendelkezik működőképes petesejt aktiváló faktorral és centroszómával. Mozdulatlan spermiumok esetén megfelelő szelekciós módszerrel (ún.: hipoozmotikus duzzasztási teszt) ki lehet választani az életképes hímivarsejteket.
Sebészi úton nyert spermiummal végzett ICSI (TESE, MESA)
Ha az ejakulátumban egyáltalán nincs spermium, akkor azoospermiáról beszélünk. Ha az ismételt vizsgálat eredménye is azoospermiát igazol, akkor andrológus bevonásával sebészi úton meg lehet próbálni spermiumokat nyerni a mellékheréből (MESA) vagy a heréből (TESE). Sebészi úton nyert spermiumok esetén ICSI alkalmazásával lehet a petesejteket megtermékenyíteni. Azooospermia bizonyos formáinál (komplett érési gátlás) a sebészi úton nyert mintában sem lehet spermiumot találni. Éretlen spermium előalakok egy részének (elongált spermatida, kerek spermatida) felhasználásával is elvégezhető az injektálás, mert ezeknek a genetikai állománya már alkalmas a megtermékenyítésre. Az előalakokkal végzett injektálás (ELSI, ROSI) eredményessége elmarad az érett spermiumokkal végzett beavatkozásokhoz képest.
Spermium szelekciós módszerek (ZYMOT, PICSI)
A ZYMOT cég mikrofluidikai chip-je (Fertile Plus) lehetővé teszi, hogy a spermiumokat a hagyományos spermapreparálásnál (sűrűséggradiens centrifugálás) kíméletesebb technikával válasszák el az ondóplazmától. A chip egy membránt tartalmaz, amely elválasztja az ondót a tápoldattól. A mozgó spermiumok a membrán pórusain keresztül úsznak fel a membrán felett lévő tápoldatba. Ez az eljárás kíméletesebb, mint a centrifugálás, mert a szeparáció során nem éri stressz a spermiumokat. Mivel viszonylag új termékről van szó, így egyelőre nincs elegendő szakirodalmi adat, ami igazolná, hogy Fertile Plus chip alkalmazásával az asszisztált reprodukciós (ART) eljárások (inszemináció, in vitro fertilizáció) hatékonysága növekedne. Kisebb esetszámú tanulmányok szerzői leírták, hogy hatékony lehet a károsodott genetikai állománnyal rendelkező spermiumok szűrésében.
A fiziológiás ICSI (PICSI) eljárás lényege, hogy a spermiumokat a hialuronsavhoz való kötődésük alapján választják ki a megtermékenyítéshez. A hialuronsav a petesejtet körülvevő granulóza sejtek közötti mátrix egyik alkotóeleme és így szerepet játszik a spermiumok természetes szelekciójában. A spermiumok csak megfelelő érettségi állapotban képesek kapcsolódni a speciális Petri csésze (PICSI dish) aljára rögzített hialuronsav réteghez. Így a Petri csésze aljához kapcsolódó spermiumok injektálása előnyt jelenthet a megtermékenyítésnél. A PICSI eljárást kb. 15 éve vezették be. A szakirodalmi adatok nem igazolták a hatékonyságát a megtermékenyülés és teherbeesés esélyének növelésében. Két tanulmányban a vetélési arány csökkenéséről számoltak be. Nem bizonyított a hatékonysága a károsodott DNS állománnyal (DNS fragmentáció) rendelkező spermiumok szűrésében.
Embrió transzfer (ET)
A megtermékenyült petesejtekből fejlődő embriókat a beültetés (embrió transzfer, ET) során vékony műanyag katéterrel juttatják a méhüregbe. Ez általában néhány perces, fájdalommentes beavatkozás. A lombikbébi beavatkozások nagyobb részénél egynél több embrió indul fejlődésnek, így a beültetés előtt megfelelő értékelési szempontok (osztódás sebessége, morfológiai jellemzők) figyelembevételével választják ki a beültetésre legalkalmasabb embriót vagy embriókat.
Nagyon fontos, hogy a páciens számára optimális lehetőséget válasszuk ki a beültetés szempontjából. Egyrészt a beültetés időpontját (második, harmadik, negyedik vagy ötödik nap), másrészt a beültetett embriók számát kell az összes fontos szempont figyelembevételével meghatározni. Korábban az embrió transzfereket kizárólag a megtermékenyítést követő második vagy harmadik napon végezték. Az 1990-es évek végén sikerült megfelelő táptalajt fejleszteni a nyolcsejtes stádiumot követő embrionális fejlődés támogatására. Az ötödik napon, hólyagcsíra (blasztociszta) stádiumban végzett beültetés megfelelő feltételek mellett nagyobb esélyt jelenthet a teherbeesésre.
Az ötödik napi beültetésre általánosan akkor van jó esély, ha a harmadik napon legalább három jó szerkezetű 6-8 sejtes embriót lehet megfigyelni. Sajnos ebben az esetben sincs rá garancia, hogy ötödik napra biztosan lesz blasztociszta stádiumú embrió. Kevesebb jó szerkezetű embrióval is meg lehet próbálni a blasztociszta transzfert, de az esélyek ilyenkor rosszabbak. Előfordulhat, hogy egy páciens embriói kevésbé tudnak alkalmazkodni az in vitro tenyésztés körülményeihez. Ilyenkor mindenképpen érdemesebb korábbi időpontban (második vagy harmadik napon) elvégezni az embrió transzfert, mert a hosszabb tenyésztési idő kedvezőtlen az embrióknak. A beültetésre kerülő embriók számát a páciens életkorának, anamnézisének, az adott ciklus paramétereinek, az embriók fejlődési stádiumának és minőségének figyelembevételével kell meghatározni. A cél lehetőség szerint egyes terhesség elősegítése.
Asszisztált hatching (AH)
Az embriók tenyésztése során az őket körülvevő külső burok (zona pellucida) keményebbé válhat. Ez akadályozhatja az embrió beágyazódását a beültetést követően. Az implantáció elősegítése érdekében a zona pellucidán rést nyitnak. Ma már szinte minden klinikán korszerű mikrosebészeti lézer alkalmazásával végzik az asszisztált hatching-et. A beavatkozást a következő esetekben rutinszerűen elvégzik a beültetés előtt: vastag zona pellucida (>15 µm), anyai életkor (>35 év), emelkedett bazális FSH, több sikertelen IVF-ET kezelés.
Mikrosebészeti lézer szakszerű alkalmazásával a beavatkozás semmilyen kockázatot nem jelent az embriókra nézve. A szakirodalomban viszont találunk tudományos publikációkat, amiben a szerzők kapcsolatot találtak az asszisztált hatching alkalmazása és az egypetéjű ikerterhességek gyakoribb előfordulása között. Az utóbbi években megkérdőjeleződött az AH hatékonysága, mert egyre több tanulmány nem találta igazoltnak, hogy a kezelések kimenetelét érdemben javítaná. Ennek oka részben az is lehet, hogy a mai inkubációs körülmények lényegesen hatékonyabbak, mint az évtizedekkel ezelőttiek, így az embriók kevésbé igénylik az ilyen kiegészítő támogatást.
Embrió mélyhűtés, fagyasztott embrió transzfer (FET)
Az IVF beavatkozások jelentős részénél több embrió indul fejlődésnek, mint amennyit beültetnek. A beültetésre nem kerülő, jó minőségű embriók mélyhűtése lehetővé teszi, hogy azokat későbbi időpontban ültessék be. Így nincs szükség újabb IVF kezelésre.
Régebben ún. lassú fagyasztási technikát alkalmaztak az embriók mélyhűtésére. Az utóbbi 15 évben egy új módszer, az ún. vitrifikáció átvette a fagyasztás helyét. Ennek az a lényege, hogy az 1-2 µL-es mintát közvetlenül cseppfolyós nitrogénbe (-196 °C) merítik. Ilyenkor a kis térfogatú, viszkózus folyadékcsepp az embriókkal együtt olyan gyorsan hűl le, hogy a vízmolekulák nem tudnak jégkristályba rendeződni, hanem üvegszerű állapotban dermed meg. A módszer innen kapta a nevét. Vitrifikációs technika alkalmazásával a mélyhűtött embriók több mint 90 %-a túléli a mélyhűtést és felengedést (szemben a korábban használ ún. lassú fagyasztással, ahol ez 50-60% körül volt).
A meddőségi kezelések jogszabályi háttere és finanszírozása Magyarországon
2019-ben kezdődött meg a magyarországi meddőségi ellátások teljes átszervezése, aminek a célja a reprodukciós ráta növelése és a népességfogyás csökkentése lenne. Korábban magánkézben lévő klinikákon is igénybe lehettek kezelések TB támogatással, de 2022. szeptember 30-tól csak állami kézben lévő, központi költségvetésből finanszírozott ellátást nyújtó centrum jogosult erre. 2020 óta a meddőségkezelésben használt gyógyszerek 100 százalékos állami finanszírozásúak.
A meddőségkezelési eljárás házastársak, élettársi kapcsolatban álló különnemű személyek, valamint egyedülálló nők esetén végezhető el. További feltételek: biztosítotti jogviszony; legalább két egymástól független szakorvosi szakvélemény a meddőség tényének és okának megállapítására; a nő életkora nem éri el a 45 évet; orvosilag megalapozott esély egészséges gyermek fogamzására és megszületésére. Az 1997. évi CLIV. törvény 166. paragrafusa szerint az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások a következők: testen kívüli megtermékenyítés és embrióbeültetés (IVF); a házastárs, illetve élettárs ivarsejtjeivel vagy adományozott ivarsejttel végzett mesterséges ondóbevitel (inszemináció); ivarsejt adományozásával történő testen kívüli megtermékenyítés és embrióbeültetés; embrióadományozással végzett embrióbeültetés; a női ivarsejt megtermékenyülését, illetőleg megtermékenyíthetőségét, valamint a megtermékenyített ivarsejt megtapadását, fejlődését elősegítő egyéb módszer.
A közfinanszírozott meddőségkezelési beavatkozások száma korlátozott. 2024. január 1-től a következőképp módosultak a szabályok: ovuláció indukcióból és mesterséges ondóbevitelből legfeljebb hat beavatkozás; petesejtnyerés céljából történő gyógyszeres stimulációból legfeljebb öt beavatkozás vehető igénybe a kötelező egészségbiztosítás terhére. A támogatás számbeli korlátozása már nem a beültetéssel végződő beavatkozásokra, hanem egy-egy újabb ciklus megkezdésére vonatkozik. Fontos továbbá, hogy a nem petesejtnyerés céljából végzett gyógyszeres stimulációk nem csökkentik a lehetőségek számát, így a fagyasztott embriók beültetését nem érinti a fenti szabályozás.
A beavatkozások közfinanszírozott formában a NEAK-kal szerződött szolgáltatóknál vehetők igénybe: Dunamenti REK Kft., Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ, Semmelweis Egyetem Klinikai Központ, Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Debreceni Egyetem Klinikai Központ. Kaposváron a Dunamenti REK Reprodukciós Központ is elérhető.
Hogyan működik az in vitro fertilizáció (IVF)? Lépésről lépésre elmagyarázva
A Dunamenti REK Reprodukciós Központ Magyarország legnagyobb meddőségkezeléssel foglalkozó intézménye, számos telephelyen, köztük Kaposváron is. Korszerű módszerek és modern technológiák alkalmazásával támogatják a gyermekre vágyó párokat. Az intézetben nincs várólista, a kivizsgálás után azonnal megkezdhető a kezelés. Időpontfoglalás telefonon történik.
tags: #kaposvar #lombik #konzultacio