A daganatos megbetegedések és a terhesség együttes előfordulása szerencsére ritka, de komoly kihívásokat jelent mind az orvosok, mind a kismamák számára. A malignus daganatokkal szövődött terhességek incidenciája 1:1100. Ezek között - az emlő- és a pajzsmirigydaganatok után - a harmadik helyen a méhnyakrák áll. Minden 8500. (más adatok szerint akár minden 2000.) terhes méhnyakrákos.
A méhnyakrák hatással lehet a terhességre, a jövőbeli termékenységre és a szülés utáni gondozásra. A kezelési lehetőségek és kilátások attól függnek, hogy milyen típusú méhnyakrákot diagnosztizáltak, mekkora a daganat, és hogy a terhesség mennyire előrehaladott állapotban van.
Diagnosztika terhesség alatt
A méhnyakrák gyakran észlelik a rutin prenatális szűrések során. A rák terhesség alatti diagnosztizálása kihívást jelenthet a terhesség és a rák közötti átfedő tünetek (pl. hányinger, fáradtság) miatt. Azonban nem szabad elfelejteni, hogy a malignus melanóma szerte a világon Ausztráliában fordul elő leggyakrabban.
A méhnyakrák szűrése terhesség alatt is elvégezhető, nem árt a magzatnak, így, ha időszerű, érdemes terhesség alatt is elvégeztetni a vizsgálatot. A korán felfedezett méhnyakrák gyógyulási esélyei igen jók. Amennyiben enyhe elváltozással van dolgunk (ASCUS, LSIL, AGC-NOS), úgy a szülés utáni regeneráció után (szülés utáni 6 hét) ismételt citológiai és kolposzkópos vizsgálat javasolt, de a várandósság zavartalanul folytatódhat tovább (természetesen szorosabb követéssel).
Frissen felismert enyhébb cervix cytologiai eltérés esetén elegendő a szülés után legalább 6 héttel, a regenerációs folyamatok lezajlása után ismételt cytologiai és colposcopos vizsgálatot végezni. Súlyos dysplasia lehetőségét felvető HSIL vagy AGC esetén 3 hónap múlva megismételt cytologia és colposcopia javasolt.
Invasiv folyamat gyanújának fennállásakor szövettani mintavétel indokolt, mely történhet colposcopos kontroll melletti „punch” biopsia, LEEP vagy conisatio formájában. Utóbbi esetében a terhesség megőrzésére való törekvés eredményezi, hogy a nem épben történő kimetszés a nem terhes állapothoz képest meglehetősen gyakori (>40%), valamint sokszor van szükség a jelentősen vérzékenyebb terhes méh miatt transfusióra (kb. 10%). Ha mégis conisatióra kerül sor, különös óvatossággal kell eljárni.
Amennyiben a szövettani vizsgálat cervicalis intraepithelialis neoplasiát (CIN) igazol, akár az épben történt a kimetszés, akár a resectiós vonalat elérő dysplasia esetében törekedni lehet a további beavatkozások terhesség utánra történő halasztására. Ennek hátterében az áll, hogy mind a cervix cytologia igazolta eltérések, mind a szövettanilag igazolt dysplasia 6 hónapra vonatkozó spontán regressziós aránya jobb terhesekben és a postpartum időszakban, mint nem terhesekben. CIN I esetén elegendő a szülés utáni kontroll, CIN II és III esetében 3 havonta cytologiai és colposcopos kontroll, az elváltozás rosszabbodása vagy invazivitás felmerülése esetén ismételt biopszia végzendő.
A korai diagnózis nagyon fontos, de ehhez a képalkotók közül az ionizáló sugárzást alkalmazók (például PET/CT) nem végezhetők a magzatra gyakorolt káros hatásuk miatt. Ugyanez vonatkozik a sugárterápiára, és az első trimeszterben a kemoterápiára. Ha ezek alkalmazása mégis elkerülhetetlen, akkor a terhességet szinte kivétel nélkül meg kell szakítani.
A leggyakoribb daganatos betegségek között a bőr rosszindulatú festéksejtes daganata (malignus melanóma), az emlőrák, pajzsmirigyrák, egyéb hormonrendszert érintő daganatok, a nőgyógyászati, és a vér-nyirokrendszert érintő daganatok voltak. Azonban nem szabad elfelejteni, hogy a malignus melanóma szerte a világon Ausztráliában fordul elő leggyakrabban.
Kezelési stratégiák terhesség alatt
A méhnyakrák két leggyakoribb típusa - a laphámsejtes és az adenokarcinóma - nem öröklődik. Ha a kismama a terhesség alatt rákos, a rák maga ritkán érinti a magzatot. A kapott kezelések azonban hatással lehetnek a kismamára és a babára is.
Első trimeszter
Ha a kismama kevesebb mint három hónapos terhes, és folytatni szeretné a terhességet, az egészségügyi szolgáltatója javasolhatja, hogy halassza el a kezelést, amíg a terhesség további szakaszába ér. Bizonyos rákkezelések, például a kemoterápia, nagyobb valószínűséggel károsítják a babát a terhesség első hónapjaiban. Néhány beteg a terhesség befejezése mellett dönt, ha a rákot ebben az időben észlelik, hogy ne kelljen aggódnia a kezelések magzatra gyakorolt hatásai miatt.
Az érvényben lévő szakmai ajánlás az anyai élet védelmét tekinti elsődlegesnek. A terhesség első harmadában (1. trimeszter) csak terhességmegszakítással adható kemoterápia, ha agresszívebb vagy áttétes betegséget fedeznek fel, a szakmai ajánlás a terápia azonnali megkezdését írja elő. (A szakmai konszenzus leszögezi: önmagában a terhesség megszakítása nem javítja a kilátásokat.)
Második és harmadik trimeszter
Egészségügyi szolgáltatója a terhesség második harmadában bizonyos kezeléseket, például kemoterápiát vagy műtétet is fontolóra vehet. Tanulmányok kimutatták, hogy a terhesség alatt kemoterápiának kitett gyermekeknek nincs több egészségügyi problémájuk, mint azoknak, akik nem voltak kitéve, de a kutatók még mindig próbálják megérteni a terhesség alatt adott rákellenes kezelések hosszú távú hatásait.
A terhesség második és harmadik harmadában egyes kemoterápiás gyógyszerek már adhatók, viszont hormonkezelést és HER2-gátló kezelést ekkor sem lehet alkalmazni. A szülés után a stádiumnak és szövettannak megfelelő gyógyszeres kezelések elindíthatók, ha szükséges és még időben történik, a sugárterápia is megkapható.
A hüvelyi szülés nem ellenjavallt. Az invazív méhnyakrák kezelése egyénre szabottan történik a daganat stádiumának, a terhesség korának és a terhes adekvát tájékoztatást követően kinyilvánított szándékának figyelembe vételével.
A stádium megállapításánál a fizikális vizsgálat a graviditás miatt korlátozott értékű, a CT vizsgálat helyett inklább MR végzendő, a cysto- és rectosigmoideoscopia nem ellenjavallt.
Az invazív méhnyakrák mielőbbi kezelést igényel. Kivétel ez alól az Ia1 stádium, konizáció során az épben kimetszve, nyirokérbetörés nélkül. Ez esetben a terhesség alatt a CIN II-III-hoz hasonlóan szoros cytologiai és colposcopos kontroll mellett hüvelyi szülés lehetséges.
Ia2-IIb stádiumokban radicalis hysterectomia kimedencei lymphadenectomiával (Wertheim-műtét) és postoperatív irradiatio javasolt. A 20. gestatiós hétig a radicalis hysterectomia az in situ elhelyezkedő magzattal, később a magzat császármetszéssel történő világra segítése után történhet. Utóbbi esetben egyéni mérlegelés tárgyát kell képeznie a magzat életképességének, illetve érettségének kivárása, elősegítése (IRDS profilaxis).
Méhnyakrákos terhes császármetszésekor corporalis metszés javasolt az esetlegesen az alsó szegmentumra terjedő tumormassza elkerülésének céljából.
Amennyiben a beteg a terhesség továbbviseléséhez ragaszkodik, egyelőre még irodalmi ritkaságként ugyan, de találhatunk példát Ib stádiumban a terhesség első felében végzett abdominalis radicalis trachelectomiára (a méhnyak eltávolítása a méhtest megtartásával), melyet terminusig sikeresen továbbviselt terhesség követett (2 élveszülés/5 eset).
A rák és a terhesség statisztikái
Ausztrál kutatók megállapították, hogy a rákkal diagnosztizált várandós nők száma jelentősen emelkedett az elmúlt néhány évtizedben. Christine Roberts, a Sydney-i Egyetem kutatója, a kutatás egyik résztvevője elmondta, hogy a terhességgel összefüggő rákos esetek száma emelkedett, és ez a növekmény csak részlegesen magyarázható az anyai életkor emelkedésével. A kutatók úgy vélik, hogy a változás a szülés későbbi életkorra tolódásának és a rákdiagnosztika fejlődésének köszönhető.
A kutatók Új-Dél-Wales három nagy adatbázisából gyűjtöttek információkat a szülésekre, a rákos esetekre és a kórházi felvételekre vonatkozóan. Az adatok összesen 780 ezer nőre és 1,3 millió szülésre vonatkoztak az 1994-től 2008-ig terjedő időszakban. Ugyanekkor 1800, újonnan diagnosztizált rákos eset fordult elő az állapotos nők körében, illetve a szülést követő egy éven belül.
1994-ben a várandós nők 13 százaléka volt idősebb 35 évesnél, míg 2007-ben az arányuk már közel 24 százalékosra nőtt. Az életkor azonban nem magyarázta meg a rákkockázat ilyen mértékű emelkedését. A szakemberek egyetértenek abban, hogy a korábbi és pontosabb diagnosztika indokolhatja az esetszám növekedésének egy részét.
A Kolling Orvoskutatói Intézet (Sydney Egyetem) munkatársai az Új-Dél-Wales-ben 1994 és 2008 közötti születéseket vették alapul. Az elemzésbe bevont 781 907 hölgyön a terhesség alatt, illetve az azt követő 12 hónapban kialakult daganatos betegségeket számolták, az eredményeket a daganatmentes esetekhez hasonlították. A szeptemberi számában közölt tanulmány szerint összesen 1798 rákos betegség alakult ki, ez 100 ezer terhességre lebontva 137,3-es arányt jelent. Az elemzés rávilágított, hogy 1994 és 2008 között az arány 112,3-ról 191,5-re növekedett. Ennek ellenére a vizsgálat szerint csupán a növekedés 14 százalékáért felelős az anyák idősebb életkora. Christine Roberts professzor és munkatársai összetett statisztikai elemzésében a terhességgel kapcsolatos rákos megbetegedések tekintetében az anyai életkoron kívül egyéb független tényezők is szerepeltek: ausztráliai születés, szociális-gazdasági státusz, ikerterhesség, többedik gyermek, és korábbi daganatos betegség.
Érintett területek és kilátások
A terhesség alatti és utáni rákbetegség megterhelő lehet. A kismamának egy ijesztő diagnózissal kell szembenéznie, miközben azt is ki kell találnia, hogyan gondoskodjon az újszülöttről. A várandósságnak a legboldogabb időszaknak kellene lennie egy nő életében, ám előfordulhat, hogy bizonyos dolgok beárnyékolják a babavárást.
Az egyik legrosszabb hír, amit kaphat ilyenkor a kismama az, hogy rossz lett a méhnyakrák szűrés eredménye. Dr. Hernádi Balázst, a Nőgyógyászati Központ onkológiai kórképekkel is foglalkozó nőgyógyászát arról kérdeztük, hogy vajon miként befolyásolja a diagnózis a terhességet, és mi mindent lehet ekkor tenni.
A fő nehézség a terhesség megtartásának jogos vágya és az onkológiai kockázat, ami ezzel jár. Mielőbb kezelést kellene kezdeni, a legtöbb megoldás ezért kompromisszumos. Minden esetben a várandós dönt. Fontos tudni, hogy korai terhességben a kezelés a magzat elvesztését okozza.
Ha invazív méhnyakrákot diagnosztizálunk, és a terhesség korai szakaszban van, a kezelést mielőbb meg kell kezdeni: ez magában foglalja a radikális műtétet, a nyirokcsomók eltávolítását, az esetleges kemoterápiás kezelést. Fontos a terhességi kor, a betöltött 24. hét után komoly dilemma az időzítés, amit neonatológusokkal és a várandóssal meg kell beszélni - a cél a 32. hét elérése.
Ritka esetekben az egészségügyi szolgáltatók javasolhatják, hogy a rákos betegek szakítsák meg terhességüket. Ezt a lehetőséget általában csak akkor javasolják, ha a rák nagyon agresszív, vagy a terhes személyt súlyos szövődmények veszélye fenyegeti.
A szülés utáni tapasztalatok attól függnek, hogy milyen mértékű a rákos megbetegedése, és hogy a terhesség alatt kezdte-e el a kezelést. Míg a rákos sejtek nem tudnak átjutni az anyatejbe, és nem befolyásolhatják a babát, egyes gyógyszerek igen. Az egészségügyi szolgáltatója meg fogja mondani a kismamának, hogy ne szoptasson, ha kemoterápiát, radioaktív anyagokat vagy más kockázatos gyógyszereket kap. Lehetséges, hogy abbahagyhatja a szoptatást, amíg ezeket a gyógyszereket szedi.
Vérzés kisterehesen
Minden esetben a várandós dönt. Feltétlenül ajánlott, hogy a daganatos terhes ellátását multidiszciplináris team végezze. A terhességgel összefüggő rákos megbetegedések olyan egyedi kihívásokat jelentenek, amelyek alapos mérlegelést és személyre szabott kezelési megközelítést igényelnek.