A szülésznő vagy szülészorvos által szülés alatt végzett beavatkozások célja a magzat megszületésének segítése, a szülő nő támogatása vagy a szülés közbeni szövődmények megelőzése, illetve ellátása. Fontos kiemelni, hogy ezek a beavatkozások mindig egyéni mérlegelés alapján történnek, és nem minden szülés esetén válnak szükségessé. A szülés egyes szakaszai szerint az alábbi beavatkozási formákat különböztetjük meg: a tágulási szakasz során végzett beavatkozások; a kitolási szakasz során végzett beavatkozások; a lepényi (placentáris) szakasz során végzett beavatkozások; a lepény megszületése utáni (posztplacentáris) szakasz során végzett beavatkozások.
A méhlepényi szakasz során végzett beavatkozások
A méhlepény a szülés lezajlása után általában spontán leválik, és kb. 20 percen belül megszületik. Amennyiben a spontán leválás nem történik meg, a köldökzsinór óvatos húzásával és a méh egyidejűleg történő masszírozásával segíthető elő a lepényleválás folyamata. Előfordul, hogy a lepény nem válik le a fentebb leírt műfogásokkal. Ebben az esetben manuális és műszeres lepényleválasztás a megoldás, amelyet műtőben, altatás mellett végeznek.
A lepény megszületése utáni szakasz során végzett beavatkozások
A lepény megszületése utáni szakaszban előfordulhatnak vérzések, amelyek gyógyszeres vagy műtéti megoldást igényelnek. Amennyiben biztosan nem maradt vissza lepényszövet a méhűrben, a vérzés méhösszehúzó gyógyszerek intravénás adásával megszüntethető. A lepényszövet visszamaradása (kotiledoretenció) esetén a méh műszeres kiürítése jelent megoldást (lásd még: Nőgyógyászati küret). A méhlepény és maradványainak eltávolítására minden esetben azért van szükség, mert a születést követően a méhlepény mint szerv már nem életképes, szövetei elhalnak, ami kedvező környezetet biztosíthat egyes baktériumok felszaporodására.
A méhlepény (placenta) nem csupán egy szűrő, hanem egy aktív endokrin szerv is. Funkcióját tekintve átveszi a magzat tüdejének, veséjének és emésztőrendszerének szerepét, mindezt anélkül, hogy az anyai és magzati véráram közvetlenül keveredne. Ez a barrier funkció létfontosságú, védve a magzatot az anyai immunrendszer potenciális támadásaitól és bizonyos kórokozóktól. A méhlepény két fő részből áll: az anyai részből (decidua basalis) és a magzati részből (chorion frondosum). A köztük lévő területen, az úgynevezett intervillózus térben zajlik a létfontosságú anyagcsere. A placenta termeli a terhességet fenntartó kulcsfontosságú hormonokat is, mint például a humán chorion gonadotropin (hCG), az ösztrogént és a progeszteront. Ezen hormonok megfelelő szintje nélkül a terhesség nem tudna fennmaradni.
A méhlepény egészsége a magzat fejlődésének kulcsa. Mikor vizsgáljuk a méhlepényt? A méhlepény ellenőrzése nem egyetlen alkalomra korlátozódik; a terhességi ultrahang protokoll minden szakaszában más és más szempont kerül előtérbe. Bár az első trimeszterben (kb. a 12. hétig) a placenta még csak formálódik, az ultrahang már ekkor adhat jelzéseket. A méhlepény korai fejlődésének vizsgálata indirekt módon történik, főként a beágyazódás helyének és a chorion bolyhok állapotának felmérésén keresztül. Ekkor derülhet ki például, ha a terhesség nem a méhben (ectopiás terhesség) vagy a méhnyak közelében (pl. A 11-13. hét körüli első genetikai ultrahang során a méhlepény vastagságát és homogenitását is vizsgálják. Bármilyen szokatlan struktúra vagy abnormális folyadékgyülem felvetheti a korai lepényi zavar lehetőségét, ami további genetikai szűréseket indokolhat.
A második trimeszter közepe, különösen a 18-22. hét közötti anatómiai ultrahang, a méhlepény vizsgálatának legkritikusabb szakasza. Ekkor történik meg a placenta végleges helyzetének és struktúrájának részletes felmérése. Lokalizáció: Hol tapad a méhlepény (elülső, hátsó, fundus, oldalsó). A legfontosabb szempont a méhszájhoz viszonyított távolság. Vastagság és homogenitás: A placenta vastagsága a terhességi korhoz képest megfelelő-e. Cord insertio: A köldökzsinór beágyazódási helye a placentába. A 20. heti ultrahang a méhlepény személyi igazolványa.
A harmadik trimeszterben (kb. 28. héttől a szülésig) a méhlepény vizsgálata a funkcionális kapacitásra és az öregedési folyamatokra fókuszál. A magzat növekedésével a placenta egyre nagyobb terhelésnek van kitéve. A 30-34. Az ultrahangos vizsgálat során a méhlepény érettségét (Grades I-III) is osztályozzák, ami a meszesedés mértékét jelzi. Bár ez a skála önmagában nem tekinthető a lepényi funkció kizárólagos mérőeszközének, a túl korai, Grade III-as érettség (jelentős meszesedés) a terhesség 36. hete előtt felvetheti a méhlepény öregedésének gyanúját, ami oxigén- és tápanyaghiányhoz vezethet.
A méhlepény leválásának okai és tünetei
A méhlepény leválása (abruptio placentae) egy akut, hirtelen kialakuló szülészeti vészhelyzet. Akkor következik be, ha a méhlepény részlegesen vagy teljesen leválik a méhfalról a terhesség 20. hete után, de még a szülés előtt. A klasszikus tünetek (hirtelen hüvelyi vérzés, erős hasi fájdalom, méhfeszülés) esetén az azonnali ultrahang vizsgálat a diagnózis megerősítésére szolgál. Az ultrahang képes kimutatni a méhlepény mögött kialakuló véralvadékot (hematóma), ami a leválás egyértelmű jele. Fontos megjegyezni, hogy nem minden leválás jár látványos vérzéssel (rejtett leválás). Ha a vér a méh és a placenta között marad, a hasi fájdalom és a méhfeszülés lehet az egyetlen jel.
A méhlepény rendellenességei
A méhlepény tapadási zavarai (Placenta Accreta Spectrum - PAS) az egyik legrettegettebb szülészeti szövődménynek számítanak. Akkor fordulnak elő, ha a méhlepény a szokásosnál mélyebben tapad a méhfalhoz, vagy akár azon keresztül növekszik. Normál szülés után a méhlepény könnyen leválik. Accreta esetén azonban a lepény kórosan összenő a méhfallal, így a szülés után nem tud leválni, ami masszív, életveszélyes vérzést okozhat. A méhlepény vizsgálata ultrahanggal már a második trimeszterben kulcsfontosságú az accreta gyanújának felállításához, különösen ha az anyának korábbi császármetszése volt, és a placenta a régi heg területén tapad. Ha az ultrahang felveti az accreta gyanúját, gyakran kiegészítő vizsgálatra, például MRI-re van szükség a tapadás mélységének pontosabb megítéléséhez. A Placenta Accreta Spectrum felismerése a terhesség alatt kritikus.
A lepényi elégtelenség (Placental Insufficiency) az az állapot, amikor a méhlepény nem képes elegendő oxigént és tápanyagot szállítani a magzatnak, ami a magzati növekedés elmaradásához (IUGR - Intrauterine Growth Restriction) vezet. A rutin ultrahang vizsgálat során a magzat mérése (biometria) adja az első jelzést. Ha a baba becsült súlya a terhességi korhoz képest a 10. percentilis alatt van, az IUGR gyanúja merül fel. Placenta morfológiája: Kisebb vagy vékonyabb-e a placenta a korhoz képest? Van-e rajta korai meszesedés (Grade II vagy III a 34. A méhlepény funkciójának rendszeres monitorozása a súlyos IUGR-ben szenvedő magzatoknál elengedhetetlen a megfelelő időben történő beavatkozáshoz. A krónikus lepényi elégtelenség nem csak a növekedést gátolja, hanem növeli a magzati distressz, a koraszülés és a perinatalis halálozás kockázatát is.
A placenta previa az egyik leggyakoribb és legsúlyosabb probléma, amit a rendszeres méhlepény vizsgálat során fel kell deríteni. Akkor beszélünk róla, ha a méhlepény részlegesen vagy teljesen fedi a méhszájat (cervix). A previa diagnózisa általában a 20. heti ultrahangon merül fel először. Teljes (Totalis) Previa: A méhlepény teljesen fedi a méhszájat. Ha a 32. hét után is fennáll a teljes previa, a hüvelyi szülés lehetetlen. A szülész-nőgyógyász szigorú megfigyelés mellett, előre tervezett császármetszést javasol, általában a 36-37. hét környékén, mielőtt a spontán összehúzódások megindulnának.
A Vasa Previa egy súlyosabb rendellenesség, ahol a köldökzsinór erei nem védett kötegekben futnak a lepény szélén, hanem szabadon, a magzatburkok között haladnak, mielőtt elérnék a placenta szövetét. A Vasa Previa egy rendkívül ritka, de életveszélyes állapot, ahol a magzat burkai között futó, védtelen erek közvetlenül a méhszáj felett helyezkednek el. Amikor a burok megreped (vagy spontán, vagy mesterségesen), ezek az erek elszakadhatnak. Mivel ezek az erek közvetlenül a magzat vérét szállítják, az érszakadás gyorsan magzati vérveszteséghez és halálhoz vezethet. Az ultrahangos méhlepény vizsgálat, különösen a transzvaginális ultrahang és a színes Doppler használata elengedhetetlen a Vasa Previa korai felismeréséhez.
A méhlepény magyarázata | Anatómia, funkció és jelentőség a terhesség alatt
A terhességi trofoblaszt betegség (gestational trophoblastic disease, GTD) a daganatos betegségek ritka típusát képezik. A méhlepényben (placenta) alakulnak ki, körülbelül 1000 terhességből 1 esetben. A fogamzás után a nő teste úgy készül fel a várandósságra, hogy az újonnan megtermékenyített petesejtet vagy embriót egy trofoblasztnak nevezett sejtréteggel veszi körül. A trofoblaszt segít az embriónak beágyazódni a méh falába. Ezek a sejtek alkotják a fejlődő magzat tápanyagellátását biztosító méhlepényt felépítő szövetek nagy részét is. GTD esetén a trofoblaszt sejtekben kóros elváltozások jönnek létre, melyek daganatok kialakulásához vezetnek. Leggyakoribb formájuk a hydatiform mola (mola hydatidosa, üszögterhesség), mely jóindulatú elváltozás. A rosszindulatú méhlepénydaganatok közé az invazív molák és a choriocarcinomák (méhlepény-karcinóma) tartoznak.
A hydatiform mola üszögterhességként is ismert. A GTD tumorok 80%-át alkotó jóindulatú elváltozások jellemzően a 20 évnél fiatalabb és a 40 évnél idősebb nők méhlepényében alakulnak ki. A hydatiform mola a petesejt rendellenes megtermékenyítése során alakul ki, mely a méhbe ágyazódva növekedni kezd, de a hydatiform molából nem fejlődik embrió. Az üszögterhességnek két formája ismert: Részleges molaterhesség: a megtermékenyített petesejt normál anyai DNS-készletet, de kétszer annyi apai DNS-t tartalmaz, emiatt az embrió csak részben fejlődik, és nem válik életképes magzattá. Teljes molaterhesség: a megtermékenyített petesejtben nincs anyai DNS, helyette kétféle apai DNS-készlet található; ebben az esetben magzat nem alakul ki. Általában ultrahangvizsgálattal diagnosztizálják, de ritka esetben a 10-16. terhességi hét között derül rá fény vészes terhességi hányás (hiperemezis gravidarum), rendellenes méhvérzés vagy toxémia kialakulása miatt. Terápiája a frakcionált kürettázs (méhkaparás). A mola trofoblaszt sejtjei béta-hCG (humán chorio-gonadotropin) hormont termelnek, melynek vérszintje a beavatkozás után nyomon követendő, míg normalizálódik. Amennyiben nem csökken vagy emelkedik a szintje, invazív mola esete állhat fönn.
Az invazív mola szintén a méhlepényből kifejlődő, nevéből adódóan invazív, rosszindulatú daganat, mely beterjed a méhfalba, illetve a véráram révén egyéb szervekbe is átterjedhet. Kemoterápiára nagyon érzékeny és általában gyógyítható.
A choriocarcinomák a gesztációs trofoblaszt betegségek legagresszívabb és legrosszindulatúbb formáját képezik: 50%-ban hydatiform molából alakul ki (40 hydatiform molából 1 esetben); 22%-ban normál, kihordott terhesség után jelentkezik (60 000 kihordott terhességből 1 esetben), gyakran évekkel később; 25%-ban vetélést vagy művi abortuszt követően, ritka komplikációként alakul ki; 3%-ban méhen kívüli terhesség után jelentkezik (5000 ektópiás terhességből 1 esetben). A choriocarcinomák előfordulása az életkor előrehaladtával emelkedik, a 40 évet betöltött nők esetében ötször gyakrabban fordul elő, mint fiatalabb nőknél. A choriocarcinoma-sejtek már a betegség kezdeti szakaszában a vérárammal távoli szervekbe (tüdő, hüvely, agy, máj, vesék, belek) terjedhetnek áttéteket okozva. A tüdőáttétek köhögést, nehézlégzést és véres köpetet okozhatnak. Az agyi áttétek fejfájáshoz, szédüléshez, eszméletvesztéshez vezethetnek. A bélrendszert érintő áttétek végbélvérzés vagy fekete széklet formájában jelentkezhetnek. Rendellenes hüvelyi vérzés alakulhat ki a hüvelyt vagy a méhet érintő daganatok esetén.
A diagnózishoz emelkedett béta-hCG-szint szükséges, azonban a diagnózis gyakran késői, különösen, ha a choriocarcinoma normál, kihordott terhességet, vetélést vagy ektópiás terhességet követően jelentkezik. A choriocarcinoma kemoterápiára rendkívül érzékeny és jó gyógyhajlamú, ha speciális centrumokban történik a kezelése. A kemoterápiát bizonyos esetekben sugárkezeléssel is kombinálják.