A mesterséges megtermékenyítés eljárásai és folyamata

A mesterséges megtermékenyítés, más néven asszisztált reprodukció, olyan orvosi beavatkozások összessége, amelyek a meddőség kezelését szolgálják. Ezek az eljárások a gyermekvállalást tervező páron túlmenően harmadik személy közreműködését is igénylik a megtermékenyülés létrehozásában. Meddőségről, vagyis a reprodukciós képesség rendellenességéről akkor beszélünk, ha nem jön létre terhesség minimum 12 hónapig tartó rendszeres és fogamzásgátlástól mentes nemi élet mellett. Ha az elvégzett vizsgálatok eredménye alapján orvosi segítségre van szükség a teherbeeséshez, többféle meddőségkezelési ellátás is rendelkezésre állhat, köztük a mesterséges megtermékenyítés.

Az asszisztált reprodukciós eljárások

Az alábbi eljárások tartoznak az asszisztált reprodukciós technikák közé:

• Gyógyszeres peteérés-serkentés (ovuláció indukció)
• Mesterséges ondófelhelyezés (intrauterin inszemináció - IUI)
• Hagyományos in vitro fertilizáció (IVF) és embriótranszfer (ET)
• Intracitoplazmatikus spermiuminjekció (ICSI) és ET
• Hereszövetből nyert spermiummal végzett ICSI és ET
• Mélyfagyasztásból felengedett embrióval végzett ET (FER)
• Donor petesejttel vagy spermiumokkal végzett IVF vagy ICSI +ET

Szűkebb értelemben a mesterséges megtermékenyítés azt az eljárást jelenti, melynek keretében a petesejt és a spermium találkozása laboratóriumi körülmények között történik, majd az így létrejött embrió beültetésre kerül a méhbe. Nem minden pár esetében válik szükségessé az asszisztált reprodukció - erre jellemzően akkor kerül sor, ha az egyéb módszerek (például az ovuláció hormonokkal történő indukálása) nem hoztak eredményt.

Intrauterin inszemináció (IUI)

A mesterséges ondófelhelyezés - intrauterin inszemináció (IUI) - lényege, hogy a megtermékenyítés a férfi ivarsejtjével az anya testén belül történik. Amennyiben a férj vagy élettárs ivarsejtjeit használják, úgy homológ, amennyiben a megtermékenyítés donor hímivarsejttel történik, úgy heterológ mesterséges ondóbevitelről beszélünk. Az eljárás méhszáj eredetű meddőség, vagy enyhe és középsúlyos endometriózis esetén javasolt. A járóbeteg szakrendelés keretében végzett beavatkozás során, a korábban leadott és embriológiai laboratóriumban megvizsgált ondómintát a méhszájon keresztül, lágy katéter segítségével juttatják be a méh üregébe.

In vitro fertilizáció (IVF)

Az in vitro fertilizáció (IVF) - köznyelven lombikbébi-eljárás - lényege, hogy a petesejtet eltávolítják a petefészekből, majd laboratóriumi körülmények között („üvegben” - in vitro) megtermékenyítik. Az IVF kezelések többségét a petefészek működésének gyógyszeres elfojtása előzi meg a kezelés tervezhetősége érdekében. Ezt követi a petefészek stimulációja, amelynek célja, hogy a kezelés végén 8-12 petesejt álljon rendelkezésre. A beavatkozás végén megtermékenyült petesejtet vagy osztódó embriót juttatnak vissza az anya szervezetébe (embriótranszfer). Felhasználhatják a házaspár saját ivarsejtjeit (homológ IVF), illetve a női petesejt vagy a férfi hímivarsejt donortól is származhat (heterológ IVF).

A hagyományos in vitro fertilizációt alapvetően a női eredetű terméketlenség esetében alkalmazzák, például a petevezetők elzáródása, hiánya, sérülése vagy funkcionális zavara, valamint endometriózis megléte esetén. A módszer indokolt továbbá ismeretlen okú meddőség fennállásakor, hatszori eredménytelen homológ intrauterin inszemninációt követően. A beavatkozás elvégezhető potenciazavarok és a peteérés súlyos zavarai esetén is.

A petesejt leszívása és a megtermékenyítés folyamata

Mindenkinek egyénileg tervezett stimulációs protokollt állít össze a kezelőorvosa. Általában a menstruációs ciklus 2. vagy 3. napján, kontrollvizsgálatot követően kezdjük el a stimulációs injekciók beadását. Ha a tüszők megfelelő méretűek, egy tüszőrepesztő injekciót (Pregnyl vagy Ovitrell) kell megkapnia előre meghatározott időpotban. A tüszőrepesztő injekciót követő 2. napon reggel kerül sor a petesejtek leszívására. A tüszőrepesztő hormon beadása után 36 óra múlva le kell szívni a tüszőkből az érett petesejteket. Előzetes aneszteziológiai kivizsgálás szükséges, melyet intézetünk biztosít. A petesejteket altatásban szívja le a kezelőorvos egy hüvelyi ultrahang-fejhez erősített hosszú tűvel a hüvelyen keresztül. Az orvos ultrahanggal figyeli, irányítja a tűt és az összes megfelelő méretű tüsző folyadékát leszívja. A petesejtek a következő munkafolyamatig a szervezet belső körülményeit utánzó inkubátorban pihennek. A punkció végeztével a pácienst átviszik a megfigyelő helységbe, ahol folyamatos nővéri jelenlét mellett ébredezhet, lábadozhat. A leszívott petesejtek számáról, érettségéről, minőségéről még a beavatkozás napján tájékoztatást adunk. Általában a beavatkozás után pár órával a páciens távozhat a centrumból.

A megtermékenyülés függ a spermiumok és a petesejtek minőségétől, érettségi állapotától. Kevés számú, vagy nem megfelelő mozgású spermium esetén az ún. mikromanipulátor segítségével egyetlen spermiumot juttatunk a petesejtbe. Ebben az esetben a spermiumot először mozgásképtelenné tesszük, majd egy vékony üvegpipetta segítségével a megtisztított petesejtbe injektáljuk. A megtermékenyülés aránya érett petesejtek esetén kb. Az embriótenyésztés során a természetes anyai közeget próbáljuk utánozni mesterséges környezetben. A petesejtek termékenyülése a petesejtleszívást és megtermékenyítést követő nap reggelén látható. A megtermékenyült petesejt, a zigóta.

Intracitoplazmatikus spermiuminjekció (ICSI)

A petesejtbe adott spermium mikroinjekció alkalmazása mikromanipulációs technikát igényel, mely során 400-szoros nagyítás alatt fixálják a petesejtet, majd a mozgásában gátolt, kiválasztott spermiumot a hajszálnál tízszer vékonyabb pipettával a petesejt megfelelő részébe injektálják.

Intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI) jelentheti a megoldást az alábbi esetekben:

• A spermiumok száma vagy minősége nem megfelelő.
• A spermiumszám jó, de a korábbi ciklus során a megtermékenyülés nem volt megfelelő.
• Fagyasztott vagy sebészi úton nyert spermium felhasználásakor.
• Genetikai javallatra, bizonyos öröklődő betegségek, kromoszóma rendellenességek esetén az öröklődés megakadályozására.

Ez a módszer alkalmazható továbbá olyan speciális körülmény fennállása esetén is, amely rosszabb megtermékenyülést sejtet: például 40 évnél idősebb páciens, a tüszőérlelő hormon (FSH) magas szintje, kevés petesejt, súlyos endometriózis, korábbi sikertelen megtermékenyítési kezelések.

Az embriófejlődés és embriótranszfer

A megtermékenyítést követő 20-27 óra között általában lezajlik az embriók első sejtosztódása. A második napon ezek az embriók már 2-4 sejtesek, harmadik napra elérik a 6-8 sejtes osztódási állapotot. Ez lehet az embrió-visszaültetés (embriótranszfer) napja abban az esetben, ha az embriók száma és minősége alapján eldönthető, hogy melyek azok az embriók, amik visszaültetésre kerülnek. Negyedik nap az embriók sejthatárai összeolvadnak, készülve egy minőségi váltásra. A megtermékenyítést követő ötödik napon a megfelelő embriók blasztocisztává (hólyagcsírává) alakulnak, sejtszámuk megközelíti a százat, az embrió differenciálódik, 2 típusú sejtet tartalmaz.

Az embriók számától minőségétől és a páciensek kórelőzményeitől függően a visszaültetés a harmadik vagy ötödik napon történik. Centrumunk szakmai törekvése, hogy lehetőség szerint egyszerre egy embrió kerüljön beültetésre. Ezzel csökkentjük a többes terhességek számát, így a terhességgel járó kockázatokat is.

A transzfer éber állapotban történik, a beavatkozás általában fájdalommentes vagy egy átlagos nőgyógyászati kivizsgálás kellemetlenségeihez hasonlítható. Az embriót egy puha, vékony katéterbe szívja fel az embriológus egy minimális mennyiségű tápoldattal együtt. Az orvos a katétert ultrahang segítségével a hüvelyen keresztül a méhbe helyezi. A katéter ultrahanggal jól látható, a kezelőorvos pontosan követi a monitoron a katéter útját, és a megfelelő helyre fecskendezi be az embriót.

Donor ivarsejtek felhasználása és a mélyfagyasztás

Abban az esetben, ha a szülő képtelen saját ivarsejtet szolgáltatni a folyamathoz, vagy azzal valamilyen rendellenességet örökítene át az utódra, donor ivarsejt igénybevételére is sor kerülhet. Donor hímivarsejt használható mind testen belüli, mind testen kívüli megtermékenyítéskor, donor petesejt viszont csak a testen kívüli megtermékenyítés esetén használható.

Donor spermiumok felhasználása az alábbi állapotok esetén javallott:

• A spermiumszám súlyos számbeli vagy alaki eltérése.
• Spermiumok hiánya.
• Súlyos, nem kezelhető ejakulációs zavarban - amennyiben a pár a műtéti úton történő spermiumnyerést elutasítja -, és egyéb asszisztált reprodukciós technika nem vezetett sikerre.
• Ha több in vitro fertilizációs kezelés során ICSI kezeléssel sem sikerült a petesejtek megtermékenyítése, és ennek férfi eredete feltételezhető.
• Rh-összeférhetetlenség esetén, amennyiben a várandósság alatti kezelés nem lehetséges, vagy a pár ezt nem vállalja.
• Genetikai javallatra, ha nagy valószínűséggel súlyos genetikai betegség érintené az utódot.

Donor petesejtek felhasználása az alábbi állapotok esetén javallott:

• A petefészkek hiánya.
• A petefészkek működésének beszűkülése, amely minimalizálja a sikeres terhesség esélyét.
• Ha több in vitro fertilizációs kezelés során ICSI kezeléssel sem sikerült a petesejtek megtermékenyítése, és ennek női eredete feltételezhető.
• Genetikai javallatra, ha nagy valószínűséggel súlyos genetikai betegség érintené az utódot.

A beültetés után fennmaradó 5. napos (blasztociszta állapotban levő) számfeletti életképes embriókat egyesével mélyfagyasztjuk. A vitrifikált embriókat felhasználásig a centrumban külön erre fenntartott helységben, speciális tárolókban tartjuk. Az embriók megkülönböztetése a páciens nevével és egyedi kódjával valamint az embrió egyedi kódjával történik. Amennyiben szükségessé válik egy vitrifikált embrió beültetése a transzferálandó embriót a beültetés napján melegítik fel. Ha az embrió minősége nem megfelelő a melegítés után, beültetésre nem alkalmas, akkor -ha elérhető- az embriológusok felmelegítenek egy következőt.

Asszisztált reprodukció előtt végzendő vizsgálatok

Az asszisztált reprodukciót megelőzően mind a női, mind a férfi fél célzott kivizsgálása szükséges.

Férfi partner vizsgálata

A férfi fél kivizsgálásának első lépése az ondó laboratóriumi vizsgálata (spermatogram), amely magában foglalja a spermiumok koncentrációjának, morfológiájának, mozgásának vizsgálatát. Kóros spermatogram lelet esetén hormonvizsgálatok (FSH, LH, tesztoszteron, prolaktin) és genetikai vizsgálatok elvégzése is szükséges. Kötelező a HIV-AIDS szűrése, továbbá ajánlott a hepatitis-B és hepatitis-C vizsgálata, a szifilisz szűrése (Wassermann vizsgálat) és a gonococcus (gonorrhoeae) fertőzés kizárása. Mérlegelendő a toxoplasma, rubeola, cytomegalovírus és herpesz vírus kimutatása (TORCH vizsgálat) elvégzése, illetve a Chlamydia és Ureaplazma fertőzés szűrése is. Az in vitro fertilizáció előtt három hónapon belül kötelező a friss ondóvizsgálat és a bakteriológiai tenyésztés is.

Női partner vizsgálata

A női fél kivizsgálásának első lépése a nőgyógyászati vizsgálat (citológia, kolposzkópia, általános váladékvizsgálat). Ajánlott a Chlamydia fertőzés, illetve az egyéb gyakoribb nemi úton terjedő fertőzés szűrése, különösen gyulladásos előzmények és a petevezető elzáródása esetén. A hüvelyi ultrahang vizsgálat a méh, a petevezető, a petefészkek és a kismedence anatómiájának tisztázását, a méhnyálkahártya változásainak és a tüszők érésének megfigyelését, valamint a peteérés bizonyítását szolgálja. Az állapotfelmérés fontos részét képezik a hormonvizsgálatok. Szükséges továbbá megvizsgálni a petevezető átjárhatóságát és a méhüreget (méh, petefészkek, kismedencék) képalkotó eljárással, amely lehet hystero-salpingographia (HSG) vagy hystero-contrast-sonographia (HyCoSy). Amennyiben e vizsgálatok során akár a legkisebb eltérésre is fény derül, méhtükrözés elvégzése javasolt. Az általános orvosi és laboratóriumi vizsgálatok kötelező HIV-AIDS-szűrést, általános laboratóriumi vizsgálatokat és EKG-t foglalnak magukban. Ajánlott továbbá a hepatitis B és hepatitis C, valamint a szifilisz szűrése és a TOCRH vizsgálat elvégzése is.

Az asszisztált reprodukció lehetséges szövődményei

Többes terhesség: in vitro fertilizációt és embriótranszfert, gyógyszeres peteérés-serkentést és inszeminációt követően is előfordulhat ikerterhesség, több embrió fejlődésnek indulása. Hasűri vérzés: az ultrahanggal vezérelt petesejtleszívást követően ritkán előfordulhat, és azonnali sebészi beavatkozást igényel. Egyéb sérülések és gyulladásos szövődmények a külső, eszközös beavatkozás miatt szintén ritkán elő fordulnak. Az in vitro fertilizációt követő első 12 hétben igen ritkán kialakulhat a petefészekciszta kocsánycsavarodása, amely sebészi beavatkozást igényel. A petefészkek túlzott válaszreakciójának következményeként ún. ovarium hyperstimulációs szindróma jelentkezhet. A betegség súlyos formájában életveszélyes állapotot is okozhat, ha stroke vagy végtagkeringési elégtelenség alakul ki. A mesterséges megtermékenyítés céljából alkalmazott reprodukciós technikákkal járó kockázatról mindig kérjen tájékoztatást kezelőorvosától!

tags: #kulonleges #modon #erkezo #gyermek #mesterseges #megtermekenyites