A perinatális halálozás pszichológiai és egészségügyi jelentősége

Sajnos nem minden várandósságot kísér örömteli gyermekáldás. Az asszonyok 35%-a él át perinatális veszteséget élete során. A perinatális veszteség szakkifejezést magzat- illetve csecsemőhalál esetén használjuk. A perinatális halál során a gyermek tudatos vállalásával elinduló lelki folyamatok drasztikusan megszakadnak és ez súlyosan traumatizálja a szülőket, gyakran patológiás gyászmunkát indítva el. A perinatális halálozás pszichológiai jelentősége összetett, és mélyen érinti a szülőket.

A perinatális időszak a születés körüli időszakot jelenti, azaz a számított terminus vége előtti 24. héttől a születés utáni első hét végéig terjedő időtartamot. Azonban a pszichológiai értelmezés jóval tágabb ennél: a fogantatástól a születést követő első hét végéig terjeszti ki ezt a periódust. A szigorúan orvosi szempontból tekintett perinatális veszteség a várandósság 24. hete után bekövetkezett magzati halálozást, illetve a gyermek születés utáni, 168 órán belüli elhalálozását jelenti. A 24. hét előtt bekövetkezett magzati elhalálozáskor az orvosok a vetélés fogalmat használják. Ebben a cikkben a pszichológiai értelmezés alapján beszélünk erről a veszteségről, így nem teszünk különbséget a terhesség 24. hete előtt, illetve után elveszített babák szülei között.

Statisztikai adatok szerint hazánkban a 20. század első harmadának végétől egészen napjainkig csökkent a perinatális mortalitási ráta (egy évben a terhességek hány %-a végződött perinatális magzati halálozással), mivel az életkörülmények javultak, és a medikalizáció minőségileg fejlődött. A magzati halálozások száma a Központi Statisztikai Hivatal 2021-ben kiadott adatai szerint 2020-ban 15300 volt (1000 fogamzóképes nőre jutott 17,8 magzati halálozás), míg 1980-ban ennek a másfélszerese volt ez a szám. A nemzetközi adatokkal összehasonlítva megállapítható, hogy a magyar adatok elmaradnak az európai jobb értékektől, azonban jobbak a világátlagnál, amelyet erősen befolyásolhatnak a harmadik világban tapasztalt életkörülmények okozta rosszabb adatok. Bár fontosak a statisztikai adatok, mert rávilágítanak arra, hogy mennyire sok embert érinthet ez a veszteségi forma, most szeretnénk áttérni a veszteség pszichés vonatkozásaira.

A perinatális veszteség jellemzői és a gyászfolyamat

Egy gyermek elvesztése, bármilyen életkorban történik is, óriási veszteséget jelent a szülők számára. Amikor ez magzati korban vagy újszülött korban történik, akkor a normál gyászfolyamaton túl vannak egyedi pszichés nehézségek, amelyekkel ilyenkor a gyászoló szülőknek szembe kell nézniük. A perinatális veszteség igen tág fogalom, minden olyan esemény ide tartozik, amire igaz, hogy ebben a kritikus életszakaszban veszteség-élménnyel, és a veszteséget feldolgozó gyászmunkával jár együtt. Ebben a megközelítésben ide tartozik a gyermek különböző életkorban való elvesztésén túl, a fogyatékos vagy beteg gyermek születésével kapcsolatban érzett gyász, a koraszülöttséggel együtt járó csalódottság és veszteség élménye, de akár a korábbi életstílustól való elköszönés, a kevesebb felelősséggel együtt járó férfi léttől való búcsú élményvilága is. A kisebb horderejű veszteségek gyakran önmaguktól, vagy néhány támogató beszélgetés nyomán megoldódnak. A gyermek halála vagy maradandó fogyatékossága azonban rendszerint nehéz gyászfolyamatot vetít előre a szülőpár mindkét tagja számára. A krízis oldódásához nem egyszer terápiás segítségre is szükség lehet annak érdekében, hogy a pár együtt tudjon maradni a sokszor különböző dinamikában zajló gyászmunkájuk ellenére, és akár adott idő múlva nyitottá váljanak egy új gyermek befogadására.

A magzat vagy újszülött elvesztése azért különösen nehéz lelki teher, mert bármennyire is kicsi a gyermek, a szülők pszichés reprezentációja tartalmazza a gyermekkel kapcsolatos terveket és jövőképet. Sikertelen terhesség esetén megrendül a szülői identitás, a pár közös jövőképének sérthetetlenségéről alkotott fantázia, amit gyakran kísér szégyenérzet, ön-vádlás és szociális izoláció.

A perinatális gyászmunka folyamatát nehezíti, hogy a meghalt gyermekről kevés vagy egyáltalán nincs konkrét emlékkép, emléktárgyak, így minden olyan tárgy, ami emlékeztet a meghalt gyermekre, nagy jelentőséggel bír. A veszteséget hordozó családokat gyakran kommunikációs zárlat veszi körül, a tágabb család, barátok attól való félelmükben, hogy még több fájdalmat okoznak, kerülik a gyászoló szülőket. A halál általában is tabu-téma társadalmunkban, a magzat, újszülött halálra ez fokozottan igaz.

A perinatális veszteség sajátossága, hogy mindig váratlanul következik be, nincs idő az ún. "anticipációs gyászra", azaz a halál bekövetkezésének elővételezésére, elképzelésére. A gyászoló szülők esetében ezért gyakoribb az elakadt gyászmunka, krónikussá válhat a szeparációs szorongása, a bűntudat és a depresszió.

A gyász lefolyását több tényező is befolyásolja, így pl. a gyermek halálának körülményei, a gyermekkel való kapcsolat minősége, a gyászoló szülő személyisége és szociális támogatottságuk. A trauma akkor a legmélyebb, amikor a halál a szülés alatt következik be. A szülés során az anya és a szülésnél jelen lévő apa is erősen módosult tudatállapotban vannak, ami hátráltatja a veszteség megértését, így leginkább a tagadás, elutasítás fázisában rekednek meg.

Nagyobb a veszteség élmény akkor is, ha a pár hosszú ideje várt már a gyermekre, ill. ha volt korábban elszenvedett perinatális veszteségük. A magzat gesztációs korának növekedése ugyancsak befolyásolja a gyász intenzitását: minél idősebb a meghalt gyermek, annál súlyosabb a gyász.

A gyászoló szülők személyiségének és a szociális támogatás szerepe

A gyászolók személyisége is befolyásolja a gyász menetét. Döntő fontosságú a veszteség megélésében a szülők életkora, neme, a gyermek halálát megelőző általános egészségi állapota, vallásos meggyőződése és a problémahelyzetekben alkalmazható megküzdési stratégiáik. A két szülő általában eltérő intenzitással és más módon gyászol. A nők szignifikánsan hosszabban és mélyebben gyászolnak, főleg szorongásról, depresszióról, fogyásról és alvászavarokról számolnak be. Az anyáknál a halálesetet követően normál pszichés reakció a depresszív hangulat, a feszültség érzése, az étkezési és alvási zavarok, valamint a halott gyermekkel kapcsolatos hallucinációk. A nők gyűlöletet és önvádat is érezhetnek, amelyet tovább növelhet, hogy a vetélés és a perinatális halál pontos okát sokszor nem tudják azonosítani. Ennek nyomán felerősödhet bennük a bűntudat vagy akár az extrém harag érzése is. A vetélést átélő nők részéről gyakran megjelenik az ellenséges viselkedés más anyákkal szemben, a szülői értéktelenségérzés, vagy más gyermekének a megszerzésére irányuló vágy. Ezek a tünetek általában egy év alatt rendeződnek, azonban minden ötödik nőnél egy év után is megmaradnak, továbbá a veszteséget követő várandósság alatt a nők 20%-ánál alakulhat ki a PTSD, amelyet az események újraélése, fokozott szorongás és a bűntudat érzése jellemez.

Ezzel szemben az apák esetében a hangulatzavar kevésbé intenzív, mint az édesanyáknál. A férfiak jellemzően inkább erősebb dühöt, a munkába, másodállásba való menekülést, esetleg a gyász teljes tagadását élik meg. Komplex meddőségi konzultáció» Meddőségi Centrum specialista szakorvossalSzakorvosi konzultáció meddőségi szakorvossal a pár mindkét tagjának részvételével. Komplex meddőségi konzultáció» Dr. Imre Ruben Meddőségi Centrum vezető szakorvossalSzakorvosi konzultáció a pár mindkét tagjának részvételével. Kezdő meddőségi konzultáció» Meddőségi specialista nőgyógyásszalMég meg nem kezdett termékenységi kivizsgálás esetén, ha a pár most szeretné elindítani a termékenységi alapkivizsgálást. Kezdő meddőségi konzultáció» Dr. Imre Ruben Meddőségi Centrum vezető szakorvossalMég meg nem kezdett termékenységi kivizsgálás esetén, ha a pár most szeretné elindítani a termékenységi alapkivizsgálást. A pár mindkét tagjának részvételével. Meddőségi kontroll konzultáció ultrahanggal Dr. Meddőségi kontroll konzultáció ultrahang nélkül Dr. Komplex endometriális mikrobiom vizsgálat, MicroVE teszt» A méhnyálkahártya mikrobiális összetételének komplex vizsgálata. A teszt az endometriális mintában jelenlévő Lactobacillus sp. Mindkét teszt egyidejű elvégeztetése esetén. Méhkarcolás (endometrial scratching)16-22. Centrumunkban számos diagnosztikus és operatív eljárás lehetséges kiváló szakorvosaink által. A meddőség vagy vetélések okainak feltárása általában hosszú hónapokat vesz igénybe. Centrumunkban lehetőségük van ezt az időt a lehető legrövidebb időre rövidíteniük. Andrológiai szakorvosi vizsgálat » Dr. Andrológiai szakorvosi kontroll vizsgálatDr. A vizsgálatok előtt 3-5 nap önmegtartóztatás szükséges, se több, se kevesebb. A spermavizsgálatokhoz megfelelő mintagyűjtő edényre van szükség, melyet intézetünkben vagy gyógyszertárban lehet beszerezni. Egyéb „mintatartály” nem alkalmas eredményes spermavizsgálatra, így az ilyen mintát nem tudjuk feldolgozni. A női eredetű meddőség hátterében az esetek egy részében immunológiai eredet állhat. Meddőségi immunológiai szakorvosi konzultáció » Dr. Meddőségi immunológiai szakorvosi kontroll konzultáció Dr. Meddőség esetén érdemes megvizsgálni, hogy inzulinrezisztencia áll-e a gyermekáldás elmaradásának hátterében, amelyet életmódbeli változtatásokkal, illetve gyógyszeres kezeléssel hatékonyan tudunk kezelni.

A szociális támasz szerepe kiemelkedő. A nőket körülvevő szociális hálón belül kiemelt szerepe van a nő párjának és a gyógyító szakembereknek. Vizsgálatok szerint könnyebb feldolgozni a gyermekhalált, amikor a nő nyíltan és őszintén beszélgethet a párjával a halálról, az elveszített gyermekről. Szignifikánsan jobban meg tudtak küzdeni a veszteséggel azok, akik a gyógyító személyzettől érzelmi támaszt kaptak.

Búcsú a halott gyermektől és az egészségügyi személyzet szerepe

A perinatális veszteség-kutatások arra hívják fel a figyelmet, hogy a gyász feldolgozásában fontos szerepet játszik, hogy a szülők el tudnak-e búcsúzni halott gyermeküktől. E helyzet ugyan heves érzelmi megrázkódtatást jelent a szülők számára, mégis hosszútávon kedvező hatása van a halottól való elválási folyamatban, az elengedhetetlen gyászmunka elindulásában. A tapasztalatok szerint a szülők azonnali negatív reakcióját fokozza a halott gyermekkel való találkozás, de hosszútávon mégis kedvező pszichológiai hatással lesz rájuk, és ez elengedhetetlen részét képezi a gyász elindulásának. Egy kutatásban azt találták, hogy azok az édesanyák, akiknek nem volt módjuk megnézni halott gyermeküket, illetve semmilyen tárgyi emléket nem kaptak velük kapcsolatban, és nem is temethették el a kicsit, még évekkel később is hiányként élték meg ezt. Ők szignifikánsan magasabb szorongást mutattak, mint azok az édesanyák, akik élhettek ezzel a lehetőséggel.

A halott gyermek eltemetése ugyancsak jótékonyan támogatja a gyászmunkát. A temetési szertartás lehetőséget nyújt a család és barátok részvétének és együttérzésének kifejezésére, mindenki számára nyilvánvalóvá válik a gyermek halála és eltemetése. A sírhely látogatása hosszú távon is segíti a család minden tagjának gyászolását, valamint az új gyermek számára is „tárgyiasult” formát ölt elhunyt testvérének emléke.

Az egészségügyi személyzet viszonyulásának is kiemelt szerepe van a szülők gyászában. Nemzetközi és magyar vizsgálatok eredményei is alátámasztották, hogy jobban meg tudtak küzdeni a veszteséggel azok, akik az egészségügyi személyzettől érzelmi támaszt kaptak. Elsődleges szerepe van a szülészeti osztály szakdolgozóinak, ám kiemelten fontos a védőnő és gyermekorvos támogatása is a veszteséget követő időszakban. A gyermek halálának eseménye egy speciálisan érzékeny módosult tudatállapotot teremt, amelyben fokozottan érvényesül az szülészorvos és egészségügyi személyzet minden mondata, szava, tette, mozdulata, kérdése. A szülők számára a tragédia bekövetkezésének pillanatában nem konkrét információra, tájékoztatásra van szükség, sokkal inkább együttérzésre, empátiára, érzelmi támogatásra.

A későbbi gyászmunkát ugyancsak befolyásolja a rossz hír közlésének módja és körülménye a gyermek életéért folytatott küzdelemben részt vevő személyzet részéről. Arra hívják fel a figyelmet, hogy lehetőleg mindkét szülő együttes jelenlétében kerüljön közlésre a gyermek halálhírének bejelentése, mindez történjen, rövid, egyértelmű kijelentések formájában, miközben biztosítsanak lehetőséget a később felmerülő kérdések tisztázására. Fontos a szülők hosszú távú támogatása, hisz egyes vizsgálatok szerint még 4 év után is mérhető volt pszichés terheltségük és igényelték a kapcsolatot a kórházi személyzettel.

Nemzetközi "jó gyakorlat" - Perinatális Hospice

A Perinatális Hospice mozgalom a felnőtt haldoklók mintájára került megalapításra az Amerikai Egyesült Államokban az ezredfordulón azzal a céllal, ahogy az élettel összeegyeztethetetlen betegségben szenvedő magzatok szüleit támogassa a várandósság és szülés idején, valamint abban a rövid időszakban, amíg a gyermek él. Az intézmény egy olyan jól strukturált, méltóságos programot kínál a szülők, testvérek, nagyszülők és fontos rokonok számára, ami segíti őket abban, hogy értelmet és intim élményeket szerezzenek életről és halálról a fogyatékos gyermekkel együtt töltött rövid időben. A segítség rendkívül sokrétű: magába foglalja a szülésre való felkészítést, a beteg újszülött esetleges hazaadását, a halál bekövetkezte utáni gyászmunka feldolgozásának támogatását, ill. a teljes folyamattal együtt járó instrumentális, szociális, pszichés és spirituális segítséget. A mozgalom igazi alternatívát kínál a szülők számára e tragikus esemény feldolgozására, szemben a fogyatékos gyermek életének művi abortusz útján való megszakításával, ami rendszerint mély bűntudattal és önvádlással teli pszichés folyamatokat indít el.

Perinatális halál esetén szükséges és hasznos tennivalók szülészeti intézmények dolgozóinak

A Nemzeti Erőforrás Minisztérium 2010-ben kiadott szakmai irányelve szerint egy sor pszichológiai feladat ellátását javasolja szüléshez társuló veszteségek során a szülészeti intézmény dolgozóinak. Munkájukat segítheti a hazai és nemzetközi tapasztalatok mentén leszűrt protokoll ismerete, ezért bemutatunk néhány jelentős javaslatot.

A tennivalókra ajánlásként érdemes tekinteni, amelyeket minden esetben az érintett szülők személyiségéhez, iskolázottságához, vallásához, kultúrájához és érzelmi állapotához érdemes illeszteni, érthető és számukra felfogható formában. Fontos kiemelni, hogy a segítő személy érzelmi attitűdje egyedülálló módon képes minimalizálni a komplikált gyász veszélyét és tudja facilitálni a normál mederben zajló szülői gyászt.

A halvaszületést (intrauterin magzati elhalás) gyakran a 20. terhességi héten vagy ezt követően bekövetkező magzati veszteségként definiálják, mely nagyjából minden 160. terhességben fordul elő. Az esetek körülbelül fele a 28. terhességi hét után jelentkezik; ez esetben késői halvaszületésről beszélünk, mely nagyobb eséllyel előzhető meg. Bár sok tényezőt hoztak már kapcsolatba a halvaszületéssel, a terhesek többsége ilyen tényezők fennállása esetén is élő újszülöttet hoz világra. A specifikus okra sajnos sokszor az alapos elemzés sem derít fényt. Ez különösen a harmadik trimeszterben előforduló halvaszületések esetében igaz. A halvaszületés mögött esetlegesen meghúzódó okok kivizsgálásának fontosságát nem lehet elégszer hangsúlyozni. Bár előfordulhat, hogy a gyászoló család első hallásra megkérdőjelezi ennek értékét, mivel ily módon már nem védhető ki a várt gyermek elvesztése, az ilyenfajta vizsgálódás elősegítheti a történtek érzelmi lezárását és a talpra állást, különösen akkor, ha a halvaszületés oka azonosítható.

Az esetek többségében a kórelőzmény felvétele, fizikális vizsgálat, perinatalis boncolás és kariotipizálás ajánlott. Ésszerű megoldásnak tűnik, ha az első klinikai adatok birtokában elsősorban a gyakori és valószínű kórállapotokra gondolunk, illetve azokat a tényezőket vesszük számba, melyek nagyobb valószínűséggel idéznek elő ismétlődő halvaszületést. Amennyiben azonban a felsorolt okok kezdetben nem nyilvánvalóak, szélesebb körű vizsgálódást kell kezdeményezni.

A magzat és a mellékrészek kórbonctani vizsgálata fontos kiegészítő információkat nyújt a méhen belüli elhalás hátterének megismeréséhez. A kórbonctani vizsgálat a szervek szintjén is kimutathat fejlődési rendellenességeket, de ezekben az esetekben a genetikai okból bekövetkező, illetve a méhen belül szerzett ártalmak miatt kialakuló rendellenességek megjelenése gyakran átfedést mutat. Fontos a méhen belüli fejlődés értékelése.

A fentiek alapján összefoglalhatjuk, hogy az elhalt magzat patológiai feldolgozása az esetek jelentős részében igen hasznos további információkkal szolgál a kórkép pontosabb megítéléséhez, ugyanakkor a fentebb tárgyalt elváltozások közül gondozott terhesség esetén a legtöbb még az elhalás bekövetkezte előtt felismerhető a magzat, illetve az anya vizsgálata révén.

tags: #nepegeszsegugyi #jelentosege #a #perinatalis #gyasznak