Otthonszülés: kockázatok, szabályozás és társadalmi megítélés

Az otthonszülés egyre népszerűbbé válik világszerte, ugyanakkor komoly vitákat is kivált. A téma különösen érzékeny Magyarországon, ahol a Geréb Ágnes nevéhez fűződő ellentmondások és a közelmúltban történt tragikus esetek tovább árnyalták a képet. A szülészetben tapasztalható traumák és a kórházi szülésekkel kapcsolatos negatív élmények sok nőt arra késztetnek, hogy az intézményen kívüli szülést válasszák, ám a kockázatok és a felelősség kérdései továbbra is foglalkoztatják a közvéleményt és a szakembereket egyaránt.

Ha egy csecsemő a kórházban hal meg, abból nem lesz hír. Ott többnyire nem kérdezik, hogy elég gyorsan szaladt-e a műtősfiú, hogy elég jól ítélte-e meg az orvos a helyzetet, hogy elég jó volt-e a felszereltsége a kórháznak, vagy elég jól képzett volt-e a szülésznő. Ott mindent megtettek, és az, hogy mégis tragédiával végződött a szülés, csak annyit bizonyít, hogy a természet néha kegyetlen és igazságtalan, és hogy vannak szörnyű véletlenek. Ott az anya áldozat.

Múlt hét szerdán egy 35 éves nő vidékről utazott egy budaörsi dúlalakásba, hogy világra hozhassa kisbabáját. A csecsemő nem sírt fel, ekkor a jelen lévő szakemberek értesítették az egyik koraszülöttmentésre szakosodott céget, de már ők sem tudták újraéleszteni az újszülöttet. Szinte az összes hazai lap beszámolt erről a hírről, és bár a szülés és a tragédia körülményei egyelőre nem ismertek, a híroldalak mégis hangsúlyozták, hogy a rendőrség vizsgálja az ügyet, vagyis hogy meg lehetett-e volna menteni a csecsemőt kórházi körülmények között.

Magyarországon az otthonszülés sokszorosan terhelt téma, amit részben Geréb Ágnes ellentmondásos alakja árnyékol be. Anélkül, hogy belemennénk az otthonszülés körüli vitába, statisztikai adatok alapján kijelenthető, hogy azokban az országokban, ahol megfelelő egészségügyi infrastruktúra működik (a szakképzett bábáktól a gyors és megbízható mentőkig), ott az alacsony kockázatú várandósságok esetében egyáltalán nem jelent nagyobb veszélyt az otthoni szülés.

Hogy Magyarországon mi a helyzet, az már egy kicsit bonyolultabb: bár néhány éve már nálunk is törvényben szabályozzák az otthonszülés körülményeit - itt kimondják például, hogy az otthonszülésnek olyan helyszínen kell történnie, ahonnan 15 perc alatt elérhető egy kórház, illetve azt is, hogy az adott kórház felé jelezni kell az otthonra tervezett szülést -, de sok szakember úgy gondolja, hogy a valóságban nem mindig teljesülnek a leírt kritériumok.

Bár a kommentelőknek látszólag erről is markáns véleményük van, a nők nem passzióból választják az intézményen kívüli szülést. Hanem többnyire azért, mert valami súlyos trauma érte őket a kórházi szülésük, vagy más kórházi élményük kapcsán. Pedig valahogy abból sincs hír, hogy a kórházakban nemcsak a csecsemőik elvesztése miatt sérülnek a nők, hanem azért is, mert szülészeti erőszak áldozatai lesznek, mert megalázzák őket, vagy mert az indokolatlan beavatkozások életre szóló (lelki és fizikai) sebeket okoznak nekik és a gyermekeiknek.

Nem gondolom, hogy egy nőnek meg kellene indokolnia, hogy miért szeretne otthon szülni, ahogyan azt sem, ha éppen császármetszést szeretne, vagy ha két császármetszés után hüvelyi szülésre készül. A szülés a női test élménye, és ez akkor is igaz, ha sokan azt gondolják, „önző dolog” a biztonságos kórházi körülmények helyett az otthoni, háborítatlan szülést választani. Nincsen olyan ember a világon, aki az anyánál jobban tudná, hogy mire van szüksége neki és a kisbabájának, ahogyan azt is fontos hangsúlyozni, hogy a szülés nem betegség, hanem egy olyan élettani folyamat, amire a női test inherens módon képes. Kilenc hónap alatt a test felkészül arra, hogy életet adjon, és amikor eljön az idő, egy csodálatosan bonyolult és összehangolt folyamat eredményeképpen megszületik egy kisbaba, ideális esetben úgy, hogy az anyán kívül mindenki más csak támogatást nyújtó segítőként van jelen.

Ma már (Magyarországon legalábbis) annyira alapvetésnek számít, hogy csak a kórházi szülés lehet a felelős döntés, hogy egy ilyen szörnyű tragédiára is képesek vagyunk áldozathibáztatással reagálni. Tényleg félelmetes olvasni a rengeteg kommentet, amik arról szólnak, hogy a csecsemőjét elvesztő anya mennyire felelőtlen volt, és hogy „megérdemelte”, meg hogy „majd most rájön, hogy mennyire volt jó ötlet az otthonszülés”. Rengetegen próbáltak bizarr tanmesét kerekíteni az esetből, amiben a „rossz döntést hozó asszony” végül megkapta „méltó büntetését”, miközben mintha mindenki elfelejtené, hogy a szóban forgó család valószínűleg élete legnagyobb fájdalmát éli át.

Egy olyan helyzetben, amire csak az empátia lehetne a válasz, a társadalom inkább azt mondja, hogy „magára vessen az ilyen”, miközben már be is kúszott a képbe az összes sztereotípia az ilyen búzafűleven élő hippikről. A Másállapotot a szülészetben mozgalom a hír kapcsán úgy fogalmazott, „jelenleg semmi hiteles információ nem ismert, és szeretnénk tiszteletben tartani, hogy ez egy veszteség története (…) Magán- és nem közügy egy veszteség, meghatározó és fájdalmas életesemény, hiába lett bulvárhír. Látjuk, hogy a sajtó, és a kommentelők méltatlanul kezelik, és nem vesznek tudomást arról, hogy egy család most a babavesztés fájdalmát éli át.”

Ők is a média felelősségét hangsúlyozzák, ami nemcsak azért fontos, mert egy privát veszteségtörténetből országos szenzáció lett, de azt is érdemes megvizsgálni, hogyan fogalmaztak az otthonszüléssel kapcsolatban. A dúlalakásba tartó utazás hosszának hangsúlyozása azt sugallja, hogy a nő már azzal felelőtlenül döntött, hogy vajúdás közben vállalkozott egy ilyen útra, a rendőrségi vizsgálat kiemelése pedig szintén azt erősíti, hogy nem tragédia, hanem bűncselekmény történt. Hogy bűnösök az intézményeken kívül dolgozó dúlák, és még inkább bűnösök az anyák, akik nem akarnak kórházba menni.

Ahogyan a szülészeti aktivisták is jelezték, egyelőre még nem áll rendelkezésünkre elegendő információ ahhoz, hogy tudjuk, hibáztak-e a szakemberek valamiben, vagy hogy megítéljük, mennyi esélye lett volna a babának a túlélésre kórházi körülmények között. De bármi is derüljön ki, annyi biztos, hogy ez az édesanya nem bűnös, mert senki nem lehet bűnös azért, hogy a számára leginkább megfelelő körülmények között szeretné világra hozni a gyermekét. A gyásza pedig nem büntetés, hanem leírhatatlan fájdalom, amin egyelőre annyival segíthetünk, hogy nem ítéljük meg a döntését, a tragédiáját.

Az otthonszülés jogi és szakmai háttere

Az otthonszülés a szülés olyan formája, amely tervezetten kórházon kívül zajlik az anya otthonában vagy speciális szülőotthonban. Az otthonszüléshez kapcsolódó ellátás olyan egészségügyi szolgáltatás, amely keretében a várandós nő a szülészeti és újszülöttellátást előzetes választása alapján, előre tervezett módon, az egészségügyről szóló törvényben meghatározott fekvőbeteg-szakellátáson kívül veszi igénybe.

Az otthonszüléshez kapcsolódó ellátás abban az esetben vehető igénybe, ha a terhesség alacsony kockázatú és szövődménymentes; a várandós nő a döntés időpontjában betöltötte a 18. életévét; első szülés esetében a várandós nem töltötte be a 40. életévét; a betöltött 37-41. hét közötti terhességi korban van; a magzat koponyavégű fekvésű.

Az otthonszülésnél közre működő személyek

Az otthonszülésnél közre kell működjön szülész-nőgyógyász szakorvos és az előírt szakképesítéssel rendelkező szülésznő, aki szerepel az egészségügyi dolgozókról vezetett működési nyilvántartásban. Az ellátás keretében a várandós anya egészségügyi szolgáltatót és ún. felelős személyt választ. Intézeten kívüli szüléssel kapcsolatos ellátást csak az erre a tevékenységre vonatkozó működési engedéllyel és érvényes felelősségbiztosítással rendelkező egészségügyi szolgáltató nyújthat. A szolgáltatónak az ellátás keretében olyan csecsemő- és gyermekgyógyász szakorvos újszülöttellátásban történő közreműködését kell biztosítania, aki legalább kétéves gyakorlattal rendelkezik az egészséges és a beteg újszülöttek élettanával, kórtanával foglalkozó orvostudományi szakterületen (neonatológia).

Az egészségügyi szolgáltató - a felelős személy jogkörében eljáró és a vonatkozó kormányrendeletben meghatározott feltételeknek megfelelő - helyettes felelős személyt jelöl ki. A felelős személy és a helyettes felelős személy az egészségügyi szolgáltatóval munkaviszonyban vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban álló vagy az egészségügyi szolgáltató vezetését ellátó személy.

Az otthonszülés helyszíne

Otthonszülés csak olyan helyszínen történhet, ahonnan az ellátást igénybe vevő nő és az újszülött szükség esetén 20 percen belül háttérkórházba szállítható. Háttérkórház alatt olyan szülészeti és újszülöttellátást nyújtó, az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott fekvőbeteg-szakellátást nyújtó egészségügyi intézmény értendő, ahova az ellátást igénybe vevő nő és újszülöttje az ellátás választott helyszínéről 20 percen belül beszállítható. Az otthonszülés tárgyi és higiénés feltételeit a vonatkozó kormányrendelet 3. számú melléklete tartalmazza.

Az otthonszülés előkészületei

Az otthonszüléssel kapcsolatos ellátás igénybevételéről a várandós nő a terhesség betöltött 36. hetéig dönthet. Az otthonszülést választó várandós nő a döntés meghozatalát követően haladéktalanul, de legkésőbb három napon belül a felelős személy közreműködésével adatlapot tölt ki. Az egészségügyi szolgáltató részére a felelős személy juttatja el az adatlapot, valamint tájékoztatja a védőnőt és a területileg illetékes vagy választott házi gyermekorvost arról, hogy a gondozása alatt álló várandós nő otthonszüléssel kapcsolatos ellátást tervez igénybe venni. A várandós nő döntését követő három napon belül írásban vagy elektronikus úton értesíti a háttérkórház szülészeti és újszülöttellátást nyújtó osztályát.

Amennyiben a várandós anya vércsoportja Rh-negatív, az apáé viszont Rh-pozitív, fennáll az esélye, hogy az újszülött is Rh-pozitív vércsoportú lesz. Ilyen esetben az anyának ellenanyagot (ún. anti-D profilaxist) kell kapnia a következő terhesség során felmerülő szövődmények elkerülése érdekében. Rh-negatív vércsoportú várandós nő esetében az egészségügyi szolgáltató gondoskodik arról, hogy a szülés várható megindulása előtt megtörténjen a szükséges ellenanyag vényre történő felírása és kiváltása.

Teendők otthonszülést követően

A szülés befejezését követő három órán keresztül a felelős személynek kell ellátnia az anya és az újszülött felügyeletét, majd a szülést követő naptól számított három napon keresztül ő ellenőrzi az anya és az újszülött állapotát. Ha az ellenőrzés során ellátást igénylő rendellenességet észlel, akkor javasolja az anya, illetve az újszülött háttérkórházba vagy fekvőbeteg-gyógyintézetbe történő szállítását. Amennyiben a felelős személy úgy ítéli meg, hogy az ellenőrző vizsgálatok elvégzése során észlelt rendellenesség az anya, illetve az újszülött életét, egészségét veszélyeztetheti, vagy maradandó fogyatékosságot okozhat, haladéktalanul intézkedik az anya, illetve az újszülött háttérkórházba vagy fekvőbeteg-gyógyintézetbe történő szállításával kapcsolatban.

Az újszülött első gyermekgyógyászati vizsgálatát gyermekgyógyász szakorvos végzi el a szülést követő 24 órán belül. A felelős személy haladéktalanul, de legkésőbb 72 órán belül telefonon vagy elektronikus úton értesíti a védőnőt és a házi gyermekorvost a szülés megtörténtéről.

Rh-negatív vércsoportú anya esetében a felelős személy gondoskodik a köldökzsinórvér és az anyai vér levételéről, és annak megfelelő laboratóriumba történő szállításáról. A laboratóriumi eredmény birtokában a felelős személy haladéktalanul, de legfeljebb a méhlepény távozását követő 72 órán belül gondoskodik az anti-D ellenanyag beszerzéséről és beadásáról.

Az újszülött ellátását a születést követő negyedik naptól a házi gyermekorvos veszi át. Ő adja be a tuberkulózis elleni kötelező BCG-védőoltást az újszülöttnek. A veleszületett anyagcsere-betegségek szűrővizsgálatainak elvégzéséről, a levett vérminta megfelelő laboratóriumba szállíttatásáról és az eredmények értékelése kapcsán történő intézkedések megtételéről a választott egészségügyi szolgáltató gondoskodik.

A védőnő meglátogatja a gyermekágyas nőt és az újszülöttet, és ellenőrzi, hogy megtörténtek-e az orvosi és szűrővizsgálatok. Meggyőződik arról is, hogy a gyermekágyas nő megkapta az anti-D ellenanyagot, ha az szükséges volt, illetve ellátási hiányosság esetén értesíti a házi gyermekorvost.

Az otthonszülést kizáró okok és a kórházba szállítás javallatai

Az otthonszülési ellátás igénybevételét kizáró oknak számít, ha a szülészeti és általános kórelőzményben olyan anyai vagy a környezetében előforduló betegségek szerepelnek, amelyek veszélyeztethetik a várandós nő, illetve a magzat életét, egészségét. Ezek közé tartozik a korábbi szülés(ek)nél előfordult vállelakadás, a negyedfokú gátsérülés, a korábbi császármetszés vagy méhtesten végzett műtét, például miómaeltávolítás (myoma enucleatio).

Nem történhet otthonszülés a várandós nő lázas állapota, HIV-, hepatitis B- vagy hepatitis C- fertőzése, drogfüggőség, alkoholbetegség vagy erős dohányzás mellett. Kizáró ok továbbá a méhlepény rendellenes helyen való tapadása (placenta praevia), valamint a várandós nő minden olyan betegsége, amely miatt a kezelőorvos császármetszést javasolt.

Nem történhet otthonszülés a várandós nő alábbi betegségei vagy állapotai esetén sem: cukorbetegség; magasvérnyomás-betegség; preeclampsia; szívritmuszavar; szívelégtelenség; vérzékenység.

Az otthonszülést kizáró okok közé tartoznak az alábbi magzati állapotok és betegségek, illetve azok fennállásának gyanúja: méhen belüli magzati károsodás; ikerterhesség; 4000 gramm feletti várható születési súly; méhen belül elhalt magzat; magzati fejlődési rendellenesség, ha a magzat neonatológiai ellátást igényel; magzati oxigénhiányra utaló jelek; Rh összeférhetetlenség vagy más vércsoport összeférhetetlenség esetén, ha a hematológus vagy neonatológus szakorvos szerint az újszülött egészségkárosodása várható; fekvési rendellenesség (lásd még: Farfekvés); idő előtti burokrepedés esetén, ha a szülés nem indul el spontán 12 órán belül, vagy magzatszurkos a magzatvíz; igazolt B típusú Streptococcus-fertőzés. Kizáró ok továbbá, ha ultrahangvizsgálattal valószínűsített köldökzsinór- vagy egyéb rendellenesség állhat fenn, vagy a terhesség mesterséges megtermékenyítés (in vitro fertilizáció) eredménye.

A kórházba szállítás javallatai

A várandós anya azonnal háttérkórházba vagy fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállítandó, ha a szülés megindulásakor aktív genitálisherpesz-fertőzés, bárányhimlő vagy egyéb heveny fertőző betegség áll fenn a várandósnál vagy a környezetében, továbbá a magzat fekvési rendellenességei, praeeclampsia vagy 38 °C feletti láz esetén. Szintén kórházba szállítás szükséges, ha az anyának a szülés alatt 38 °C feletti lázi láza van, továbbá ha kóros magzati szívhangeltérések vagy a vajúdás korai szakában az élettanitól eltérő magzatvíz, nem megfelelő szülési dinamika, előesett köldökzsinór, korai lepényleválás vagy a méhlepény rendellenes helyen való tapadása, erős vérzés vagy a szülés bármely szakaszának elhúzódása tapasztalható.

A szülés után akkor szükséges a kórházba szállítás, ha az anya esetén visszérgyulladás, tüdőembólia, szülés utáni eclampsia, méhrenyheség, a szokásos kezelésre nem szűnő vérzés, sokk előtti állapot, teljesen vagy részben visszamaradt lepény, valamint mély, csak intézeti körülmények között ellátható húgyivarszervi sérülések észlelhetők.

Azonnal háttérkórházba vagy fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállítandó az újszülött, ha az egészségi állapotát meghatározó ún. Apgar-értékek nem megfelelők, vagy görcsös állapot gyanúja áll fenn, továbbá ha légzési vagy keringési rendellenességek észlelhetők, vagy azonnali orvosi beavatkozást igénylő, jelentős fejlődési rendellenesség áll fenn.

Születés után az újszülött szervezete úgy alkalmazkodik a méhen kívüli élethez, hogy átalakulnak a magzati keringési, táplálási, oxigénellátási viszonyok. Ezt a folyamatot adaptációnak nevezzük, amelynek látható zavara - súlyosan petyhüdt izomtónus, nagyfokú sápadtság, tartós lélegeztetés igénye, oxigénhiány miatti kékes ajak- és körömelszíneződés (cyanosis) vagy tartósan szapora légzés - esetén az újszülött azonnali kórházba szállítása szükséges.

Kutatási eredmények és nemzetközi kitekintés

Egy új kutatás szerint négyszer annyi újszülött hal meg otthonszülésnél, mint kórházi szüléseknél. A teljes kutatást egy szakkonferencián mutatják be február 7-én, New Orleansban. A tanulmány azt állítja, hogy főleg az először szülőknél találtak magas csecsemőhalálozási arányokat az otthonszülők körében. Amos Grunebaum, a Weill Cornell Physicians szülészorvosa szerint 75 százalékkal csökkenthető a kockázat, ha kórházban, szülésznővel szül valaki. A kutatásban nem a szüléskor, hanem a szülés utáni négy héten belül meghalt gyerekek eseteit vizsgálták.

Az otthonszülés az egész világon növekvő trendet mutat, sok vitát kavarva a témában. Szakértők hosszasan vitáznak a biztonságáról, és különböző tanulmányok teljesen különböző következtetéseket vontak le. Egy 2013-as holland kutatás például azt mutatta ki, hogy az otthonszülőknél kevesebb a komplikáció, mint a kórházban szülőknél, feltéve hogy korábban már szültek, és alacsony kockázatú volt a terhességük. Egy 2010-es amerikai tanulmány azonban pont az ellenkező következtetésre jutott, szerinte nagyobb a csecsemőhalál kockázata az otthon született gyerekeknél. 2012-ben az amishok körében tanulmányozták a kérdést, és azt a következtetést vonták le, hogy a szülésznővel levezetett otthoni szüléseknél ugyanakkora volt a csecsemőhalandóság aránya, mint országszerte a kórházi szüléseknél.

A mostani tanulmány összesen 14 millió szülést vizsgált, az ikerterhességeket kizárták a vizsgálatból. A kórházi szüléseknél tízezer esetre 3,1 csecsemőhalálozás jutott, otthonszülésnél ugyanez a szám 13,2 volt. Az először szülőknél még rosszabb a helyzet, itt 21,9 haláleset jutott tízezer szülésre. Nagyobb a kockázat idősebbeknél és a 41. héten túli terhességeknél.

Grunebaum a tanulmányhoz hozzáteszi, hogy Hollandiában az otthoni szülésnél segédkező szülésznők képzettek, és az Egyesült Államokban előfordulhat, hogy nem megfelelően képzettek. Amerikában azonban nincsenek hivatalosan meghatározott követelmények, hogy kik szülhetnek otthon, így nagyobb kockázatú terhességeknél is előfordulhat, hogy engedik azt. Előfordultak olyan esetek is, ahol ikreket vagy farfekvéses terhességet vállaltak be, vagy olyanokat, akik korábban császármetszéssel szültek. De még az alacsony kockázatú terhességeknél is bármikor átfordulhat egy jól induló szülés vészhelyzetbe. Amikor csak percek vannak arra, hogy megmentsék a babát, nincs idő arra, hogy a pácienst átszállítsák egy kórházba - magyarázza Grunebaum.

A kutatásban nem vizsgálták a halál okát, ez lesz a következő lépése a kutatócsoportnak.

tags: #szules #halalozas #otthonszules