Vajon mindenütt úgy működik az ellátás, mint nálunk? Hol csinálják másként és miért? Ha kellene húzni egy vonalat Európa térképén, akkor az egyik régióba tartozhatna a Németalföld, Nagy-Britannia, Franciaország, Németország és Skandinávia, a másik régióba pedig a volt szocialista országok és Dél-Európa.
Alapvetően kétfajta szemlélet jellemző a szülészeti ellátásban Európában aszerint, hogy az adott országban általában milyen a nők társadalmi helyzete, jogaik mennyire érvényesülnek, és mennyire ismerik el az anyaságon kívüli szerepeiket.
Az északi és nyugati modell: a bábai ellátás előtérben
Északon és nyugaton a bábai ellátás az alapvető, amikor is a várandósságot, a szülést, majd a gyermekágyat is szülésznő gondozza, orvost csak szövődmények esetén vonnak bele a folyamatba. Az egészségközpontú szemléletnek megfelelően a bábai ellátásban a hangsúly a normális, élettani folyamatokat támogató körülmények biztosításán van: a szülést mindaddig normális folyamatnak tekintik, amíg az ellenkezője nem válik nyilvánvalóvá, a kóros folyamatokat pedig igyekeznek visszaterelni a normális irányába. Ennek megfelelően ezekben az országokban a bábák helyzete viszonylag stabil, önállóan gyakorolhatják azt a hivatást, amelyre a képesítésük szól.
Nyugat-Európában a szülésznői szakma teljesen önálló szakma: a szülésznők a normális, élettani szülés és a női egészség szakértői: fogamzásgátló szert és bizonyos gyógyszereket írhatnak fel, fogamzásgátló eszközt helyeznek fel és ők végzik a várandósgondozást is. A gondozás során felismerik a magasabb kockázatú eseteket és átirányítják szülész-orvosi gondozásba. Azokban az országokban, ahol a szülésznői rendszer teljesen integrált a szülészeti rendszerbe (pl. Hollandia), ugyanaz a szülésznő kísérhet szüléseket otthon is és a kórházban is, a szülők választása szerint. Éppen ezért ugyanazt a kifejezést használjuk az otthonszülést kísérő szülésznőkre, és a kórházi szülésznőkre is (angolul midwife, franciául sage-femme, hollandul vroedvrow vagy verloskundige).
A magyar és közép-európai gyakorlat: beavatkozás-központúság és merev szembeállítás
Más országban élő magyar nőktől, vagy külföldről Magyarországra költözőktől gyakran hallani, hogy az ellátás nálunk mennyire különbözik más országokétól. Ők fontos különbségként írták le a saját gyakorlatukhoz képest, hogy nálunk a kockázatértékelésnek nincsenek hagyományai, a beavatkozások elemzése a kockázatok szempontjából nem történik meg. Például: nem elemzik nálunk, hogy a szülésindításnak milyen következményei vannak a szülés természetes lefolyására. A másik nagy különbség, hogy náluk a nők pontosan tudják, hogy mihez van joguk, és ha jogsértés vagy méltatlan bánásmód éri őket, akkor ezt visszajelzik az ellátónak.
Magyarország a korábban említett beavatkozás központúbb régióhoz tartozik. Ezen kívül az otthonszülés és a kórházi szülések ennyire merev szembeállítása is tipikusan közép-kelet, - és dél-európai jelenség. Szokás az otthonszülés kapcsán biztonságról, rizikóról beszélni, az azonban sajnos még nem egyértelmű minden szakember számára, hogy a biztonság érdekében együttműködésre, jó kommunikációra van szükség a kórházi és az otthoni ellátók között.
Magyarországon viszont a kórházi szülésznők önálló döntéseket nem nagyon hoznak, sokkal inkább a szakorvos alárendeltjei és leginkább speciális asszisztenciát biztosítanak a szülész orvosoknak. Őket szülésznőknek hívjuk. Az otthonszülést kísérő szülésznőket viszont bábáknak hívjuk, mivel ők nemcsak szülésznői képesítéssel, hanem ennél jóval nagyobb kompetenciával rendelkeznek, hiszen a nyugat-európai szülésznő kollégáikhoz hasonlóan önálló döntéseket hoznak a szülés során! (pl döntés esetleges kórházi transzferről, beavatkozások szükségességéről stb). Ehhez természetesen sokévi szüléskísérési gyakorlattal rendelkeznek, mire önállóan szüléseket kísérnek! Ráadásul a magyar törvények szerint a bábáknak speciális képzettséget kell szerezniük újszülött újraélesztés és felnőtt újraélesztés terén és ezt a képzésüket kétévente meg is kell újítaniuk.
Problémák a nyugati országokban is: a dehumanizáció árnyoldala
A nyugati és északi országokban is vannak azért problémák. Az utóbbi években egyre hangsúlyosabb az orvosok részéről védekező szemléletmód, és az ellátórendszer felépítéséből és szemléletből eredő dehumanizáció, amit az emberség, a személyesség elvesztéseként fordíthatnánk magyarra. Ez a szakemberek és a családok számára is veszteséget jelent. A szakemberek arról panaszkodnak, hogy robotként kell működjenek, úgy érzik, hogy nem tudnak fejlődni, a rendszer bedarálja őket, és erről nem tudnak, vagy nem mernek visszajelezni a döntéshozóknak. Ami a nőknek fontos: a személyes viszonyulás a szakemberek részéről, a támogató szemlélet és az elegendő idő, a minőségi figyelem, éppen az, amiben a szakemberek is hiányt szenvednek. A nehézségek és a szükségletek tekintetében tehát a nők és a szakszemélyzet egy oldalon állnak. Együtt tudnák hatékonyan képviselni érdekeiket a döntéshozók felé.
A szlovákiai helyzet: szakemberhiány és alacsony megbecsülés
A törvény szerint minden nő megválaszthatja, hogy melyik kórházban szüljön. A körülmények azonban nem minden esetben teszik ezt lehetővé, és a kórházi személyzet elöregedését és fogyását figyelembe véve a helyzet csak romlani fog. A szüléssel és annak helyével kapcsolatos bizonytalanság nem tesz jót annak a bizalomnak sem, aminek a szülő nő és az orvosa, illetve kórháza között kellene kialakulnia.
Pozsonyban a ligetfalusi kórház csecsemőosztályáról Miroslav Borovský főorvos szerint - aki az egészségügyi minisztérium főszakértője a nőgyógyászat és szülészet területén - húsz nővér, főleg szülésznő hiányzik. Hasonló folyamatot indított be a ružinovi kórház nyári, a szabadságolások végett elrendelt kapacitáscsökkentése: itt a 38 ágy helyett csak 33 elérhető a szülő nők számára. Pozsonyban évente körülbelül 9000 nő szül, közülük 1300 magánklinikákon. Záhumenský a Denník N-nek adott interjújában túl nagynak tartja azoknak a fővárosi nőknek a számát, akik más helyet választanak, s így Hainburgba, Břeclavba vagy épp Trencsénybe mennek világra hozni gyereküket.
Pozsonynak jelenleg 90 ágya van összesen, így Záhumenský szerint az nem nagyon fenyeget, hogy egy nőt városon kívülre kelljen fuvarozni, de ha mégis, Nagyszombat jön számításba. A főorvos arról is beszélt, hogy az áthelyezés általában két esetben történik: ha koraszülésről van szó (a 32. A helyzet azonban gyorsan megváltozhat az igazgató szerint, ami az összes kórház vezetőségét frusztrálja.
Annak, hogy nincs elég szakember, alapvetően két oka van. A szülészet esetében specializált képzésen átesett személyzetről beszélhetünk, akik száma eleve kicsi. Hasonló véleményen van Elena Drapáčová is, aki a besztercebányai egyetemi kórház szülészetének munkatársa, emellett az egészségügyi minisztérium fő szakértője a szülési asszisztencia területén. Drapáčová szerint a szülésznőt nem lehet helyettesíteni más munkaerővel. „Egy év munkára van szükség, hogy biztos kezekre tegyen szert, és egyedül dolgozhasson. A szülésznő gondoskodik a páciensről terhessége idején, a szülés során és utána is. Mivel nem képeznek külön csecsemős nővéreket, ezért sok esetben a csecsemőkkel is a szülésznőknek kell foglalkozniuk - a személyzeti hiánynak ez is az okai közé tartozik.
Drapáčová ugyanakkor arról számol be, hogy nagyon magas a szülésznők életkora. Miközben az asszisztensek képzésének kérdése sincs megoldva. Korlátozott számban képeznek csak diákokat a főiskolákon, Pozsonyban, Turócszentmártonban és Eperjesen - mindegyik intézményben évente 30 diák kezdheti el a szakot. Az is rossz hatással van a szülésznői pálya választására, illetve a pályán maradásra, hogy a szülésznők gyakorlatilag nem azt a munkát csinálják, amit kitanultak, mert a szülési folyamat Szlovákiában az orvos felügyelete alatt zajlik, nem akarják kiengedni a kezükből, pár kivételtől eltekintve.
A komáromi szülészet főorvosa, Amr Mamoun Ali Mohamed arról számolt be, hogy osztálya régóta érzi a személyzet hiányát, mind az orvosokét, mind pedig a szakképzett szülésznőkét, de más dolgozókét is. „Mindent megteszünk azért, hogy elég munkatársat vegyünk fel, de mivel sem orvost, sem szülésznőt »nem lehet üzletben venni«, ez komoly, az egész országot érintő probléma. Kerestük a dunaszerdahelyi kórház szülészeti osztályát is, helyettük a kórházat üzemeltető Svet zdravia rt. PR részlege válaszolt. Bianka Krejčíová arról számolt be, hogy itt egyetlen anyát sem kellett áthelyezni. Az osztályon 2020-ban 882 szülést vezettek le, 2021-ben ez a szám 931-re nőtt. Az újvári kórházban megnövekedett a szülések száma, ami a fogyatkozó személyzetre nagyobb terheket ró. Mamoun doktor is arról számolt be, hogy nő az újszülöttek száma az utóbbi években. A komáromi szülészeti osztály vezetője a paradox szlovák egészségügyi rendszert is felelőssé teszi a kialakult helyzetért. Minél hamarabbi pozitív változást vár Mamoun doktor a szülészet egész, országos rendszerét illetően. Ehhez szerinte az is kell, hogy a nyilvánosság támogassa az orvosok kezdeményezéseit.
„Úgy érzem, mintha Szlovákiában a szülészetnek nem volna elég becsülete sem a nemzet, sem a politikusok előtt. Az érdeklődési kör legszélén vagyunk” - véli Záhumenský. Szerinte Szlovákia mintegy 15 évvel van lemaradva Csehország mögött.
A legfontosabb kérdés a szülésznők bérezése. Csehországi kollégáik 400 euróval többet keresnek havonta. Lenka Dunajová Družkovská államtitkár szerint az egészségügyi minisztérium igyekszik megoldani a helyzetet, tárgyal a szakmával, a szakszervezetekkel és a pénzügyminiszterrel, illetve a kormányfővel is. De ez a probléma nem csupán a szülészeteket érinti, mintegy 2200 nővér és 1300 orvos hiányzik az egészségügyből.
Otthonszülés: biztonságos alternatíva vagy kockázat?
Talán emlékszel még rá, hogy néhány éve hangos volt a sajtó az otthonszülés „botránytól”. Egy nemzetközileg elismert szakembert, Geréb Ágnest, a hazai otthonszülés úttörőjét állították pellengérre, teljes boszorkányüldözést folytattak ellene és a sajtóban szinte mindenhol az volt a történet narratívája, hogy az otthonszülés kapcsán nők, családok, bábák veszélybe sodorják a babát és az édesanyját. Ehhez képest, az otthonszülés egyre nagyobb népszerűségnek örvend, úgyhogy úgy gondolom fontos az, hogy informált leendő szülőként ne csak a sajtó narratíváját halld, hanem beszéljünk valóban tényszerűen, kutatási eredményekre támaszkodva az otthonszülésről.
Amikor otthonszülésről beszélünk, mi nők általában egy picit nyitottabbak vagyunk, de manapság, ha Magyarországon egy várandós megemlíti, hogy otthon szeretné világra hozni a kisbabáját, akkor általában a rokonságon teljes pánik lesz úrrá és indulatosan igyekeznek lebeszélni a leendő anyát és a leendő szülőket, arra hivatkozva, hogy nem kell kockára tenni sem az anya, sem a baba életét… A legelső „érv” általában az, hogy durván 150 éve mindenki otthon született, de nagyon magas volt a csecsemőhalandóság és az anyai halálozás is, de szerencsére manapság ez borzasztóan alacsony, mivel manapság kórházban jönnek világra a babák. Ebből az érvelésből logikus következtetésnek tűnik, hogy biztonságosabb kórházban szülni…
Semmi kétség azzal kapcsolatban, hogy az elmúlt másfél évszázadban rohamosan javultak a szülések kimenetelei, a babák és az édesanyák szempontjából is! Ennek a rohamos javulásnak azonban nagyon fontos tényezői voltak! Az egyik legfontosabb, hogy 1847-ben Semmelweiss Ignácnak köszönhetően bevezették a kézmosást és az eszközök fertőtlenítését, amikkel szülészeti és nőgyógyászati vizsgálatokat végeztek! Ennek az eredménye olyannyira drámai volt, hogy Semmelweiss Ignácot az anyák megmentőjeként emlegetjük azóta is!
Egy másik nagyon fontos tényező volt az is, hogy a II. világháború után rohamosan javultak az életkörülmények: megszűnt az éhezés, javultak a lakhatási körülmények, mindenki számára elérhetővé vált az egészségügyi ellátás, szépen lassan a fogamzásgátló eszközök is és megszűnt a TBC is! Vagyis sokkal jobb egészségi állapotban lévő édesanyák szültek és egyre inkább csak akkor, amikor tervezték is a babát! A hatvanas években az antibiotikumok elterjedése volt az a harmadik fontos tényező, ami a szüléssel kapcsolatos halandóságot drámai mértékben csökkentette: a baktériumos fertőzések már nem jelentették a szinte biztos halált sem az édesanyának, sem az újszülötteknek. Fontos mérföldkő volt a mindenki számára elérhető terhesgondozási rendszer bevezetése is, szintén valamikor a hatvanas évek környékén.
Időnként az otthonszüléssel kapcsolatban az is egy téves felfogás, hogy ha valaki otthon szül, akkor nem részesül terhesgondozásban. Ez természetesen egyáltalán nincs így! A terhesgondozás egyik legfontosabb célja, hogy felismerjék azokat a várandóssággal kapcsolatos komplikációkat, kockázati tényezőket, amik a szülés kockázatát megemelik és amik miatt az édesanya kikerül az otthonszülés köréből.
Az otthonszülés - nemcsak Magyarországon, de a fejlett országokban mindenhol - ugyanis csakis olyan édesanyák számára biztonságos lehetőség, akik egészségesek és a várandósságuk normál kockázatú! Ebben a megfogalmazásban szándékosan használtam a „normál kockázat” kifejezést, ugyanis kockázatmentes várandósság, kockázatmentes szülés egészen egyszerűen nem létezik! Bár nagyon ritkán, de még a mai nap is létezik újszülött halálozás, halvaszületés, sőt még szüléssel kapcsolatos anyai halálozás is! Évente kb. 60-70 újszülött sajnos meghal, és körülbelül 12-13 édesanya is a szülés kapcsán veszti el az életét (kb. 90 000 szülés mellett). Mivel ezek az esetek kórházban történnek, nem kerülnek címlapra, de sajnos megtörténnek, még a legmodernebb kórházi körülmények között is!
Viszont éppen azért, hogy az otthoni szülés körébe csak egészséges, normál kockázatú várandósok kerüljenek, a jogi keretek szigorúan szabályozzák, hogy milyen tényezők zárják ki az otthonszülés lehetőségét. Magyarországon ez a jogi szabályozás még sokkal szigorúbb, mint a legtöbb Nyugat-Európai országan! A szabályozás szerint nem szülhet otthon az az édesanya, aki 18 évnél fiatalabb, vagy 40 évnél idősebb; ha ikreket vár; ha farfekvéses a baba; ha 4 kg-nál nehezebbre becsülik; ha a szülés a betöltött 37. hét előtt vagy a 41.
Az otthonszülés biztonságát növelik a szakszemélyzettel szemben támasztott követelmények is. A bábákat tehát ne „javasasszonyoknak” képzeld és ne keverd össze a dúlákkal sem, akik testi-lelki támaszai a szülő nőknek, de nincs egészségügyi végzettségük!
A jogi szabályozáson rövid áttekintése után nézzük meg, hogy mit mondanak a tudományos kutatások az otthonszülés biztonságával kapcsolatban! Először egy nagyon széles körű ausztrál kutatásra hivatkozom*, amiben 2000 és 2012 között nagyjából 1 millió 250 ezer szülés kapcsán vizsgálták azt, hogy függ-e a szülés kimenetele attól, hogy hol történik a szülés. Ausztráliában a szülés helyszínére három lehetőség között választhatnak az édesanyák: a legtöbben, ugyanúgy, ahogy nálunk is, kórházban szülnek, de vannak akik otthon bábai támogatással és vannak akik szülőotthonban, bábai támogatással és orvosi háttérrel, de nem kórházi környezetben hozzák világra a babájukat. A kutatásban csak egészséges édesanyák vettek részt, akiknek teljesen komplikációmentes volt a várandósságuk és egy fejvégű babát vártak. A kutatás eredménye az volt, hogy a szülés kimenetele nagyban függ a szülés helyszínétől! A spontán, normális lefolyású hüvelyi szülés esélye kétszer akkor volt a szülőotthonokban és hatszor akkora volt otthonszülésnél, mint a kórházi szüléseknél! A kutatók semmiféle eltérést nem tapasztaltak újszülött halálozás és az újszülöttel kapcsolatos komplikációk terén a helyszínek között, viszont a kórházon kívüli szüléseknél szignifikánsan alacsonyabb volt az előfordulása az oxitocin szükségességének, a gátmetszésnek, a gátsérüléseknek, a súlyos gátsérüléseknek, a fogós vagy vákuumos szülésbefejezésnek és a császáros szülésnek is!
Kíváncsiságból megnéztem, 2012-ben Ausztráliában az összes szülésre vetített császáros szülések aránya 32% volt! Összehasonlításul Magyarországon, ma ez a szám 42%! Az Egészségügyi Világszervezet és más szakmai szervezetek konszenzusa is az, hogy a császármetszés aránya 10-15% körül „normális”. Azokban az országokban (pl nagyon sok afrikai ország) ahol ez az a szám a normális aránynál alacsonyabb, nők és kisbabák halnak meg nap mint nap csak azért, mert nem jutnak hozzá ehhez az életmentő műtéthez. Ahol viszont a 15%-ot meghaladja a császármetszések aránya, ott ezt a megoldást egyértelműen túlzásba viszik és nőket, kisbabákat tesznek ki indokolatlanul egy hasi nagyműtét kockázatának! Ha figyelembe vesszük ezeket az arányszámokat, akkor manapság a durván 90 000 szülés kapcsán nagyjából 25 ezer nőt és kisbabát tesznek ki a hasi szülés kockázatának, amit el lehetne kerülni! Magyarországon ugyanis, ha egészséges vagy, ha normál kockázatú a várandósságod, akkor sajnos akkor teszed ki magad a legnagyobb kockázatnak - a műtéti szülésnek és az azzal járó kockázatoknak - amikor belépsz szülni egy magyar szülészetre! Tehát ha úgy döntesz, hogy otthon szeretnéd világra hozni a babádat egészséges kismamaként, normál várandóssággal, akkor nemhogy kockázatot vállalsz, de még jelentősen le is csökkented a szüléseddel kapcsolatos kockázatokat! A magyar szülészeteken ugyanis - mély tisztelet a kivételeknek! - olyan elképesztően magas a beavatkozások aránya és olyannyira nem tartják tiszteletben az egészséges, élettani folyamatokat, hogy ezáltal teszik ki veszélynek az édesanyákat és a kisbabákat is! Természetesen az otthonszülés témájában nem csak ez az egy kutatás készült, de a többinek is nagyon hasonló eredménye volt és az otthonszülés statisztikák is magukért beszélnek.
Ennek ellenére nagyon kevés országban mondják ki a szülészeti szakmai szervezetek határozottan azt, hogy egészséges, normál kockázatú várandósok és kisbabáik számára az otthonszülés legalább ugyanolyan biztonságos, mint a kórházi szülés. És miért nem? Az okok nagyon prózaiak... A legtöbb ország szülészeti szakmai szervezetei az americai ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ajánlásait viszhangozzák. Az USA azonban talán az egyetlen olyan "nyugati" ország, aholaz otthonszülésnek nincs egységes jogi keretrendszere.
Természetesen az otthonszülés biztonságossága ellenére az otthonszülésre nem akarok és nem is fogok senkit sem rábeszélni, sem lebeszélni! A szülés folyamatának ugyanis az egyik legfontosabb tényezője a támogatottság és a biztonság érzete. Az pedig nagyon szubjektív, hogy hol érezzük magunkat biztonságban, hiszen a szülésről alkotott belső képünk kontextusában kell megtalálni azt, hogy kinek mi adja meg a biztonság érzetét. Van akinek ezt a kórházi környezet biztosítja és van akinek az otthona nyugalma és a háborítatlanság.
