A szülészetben a farfekvéses (medencevégű) magzati elhelyezkedés mindig is különleges helyzetet jelentett, amely speciális megközelítést igényel mind az orvosok, mind a kismamák részéről. Nagyjából a 2000-es évek elejéig természetesnek számított Magyarországon, hogy a farfekvéses baba megszülethet hüvelyi úton, azonban a szakma később eltávolodott ettől, és automatikusan császármetszéssel segítették világra azokat a csecsemőket, akik ebbe a pozícióba fordultak. A nemzetközi szakmai gyakorlat azóta továbbfejlődött a faros szülések kezelése terén.
A normál lefolyású várandósságok körülbelül 3-4 százalékában a baba nem fejvégű fekvésben, hanem úgynevezett farfekvésben helyezkedik el a szülés idején. Ennek szakmai neve a medencevégű fekvés, a kismamák felé azonban gyakran „faros babaként” kommunikálják, mert ez közérthetőbb. A probléma ott kezdődik, hogy a leleteken általában csak a „farfekvés” kifejezés szerepel, miközben ennek több, egymástól lényegesen eltérő típusa van, és a pontos típus határozza meg, van-e lehetőség fordításra, szóba jöhet-e a hüvelyi szülés, és milyen kockázatokkal kell számolni.
Elméleti szinten a farfekvések túlnyomó többségénél létezhetne a hüvelyi szülés lehetősége, Magyarországon azonban a gyakorlat jóval szűkebb. A hazai szabályozás szigorúbb, és jelenleg nincs részletes szakmai irányelv a farfekvéses várandósságok menedzselésére. A hazai gyakorlat lemaradásának egyik fő oka egy 2000-2002 között publikált nagyszabású nemzetközi kutatás, a Term Breech Trial, amely világszerte a farfekvéses hüvelyi szülések visszaszorulásához vezetett. A vizsgálat különösen első szülések esetén magasabb magzati kockázatot mutatott ki, és sok országban automatikusan a császármetszés irányába tolta a döntéseket. A tanulmányt azonban már kezdetektől komoly szakmai kritikák érték. Nem határozták meg pontosan, milyen farfekvés-típusokat vizsgálnak, nem volt egységes ultrahangos szűrés, és nem vették figyelembe az anyai és magzati kockázati tényezőket sem. Ezzel szemben több európai országban - például Hollandiában, Németországban vagy Franciaországban - nem fogadták el egyértelműen a tanulmány következtetéseit. Itthon kifejezetten kockázatosnak tartják a farfekvéses szüléseket.
A farfekvés típusai és a diagnózis
A leggyakoribb farfekvés-típus az egyszerű fartartás, amikor a baba „összecsukva”, mint egy „bicska” helyezkedik el: a lábai nyújtva vannak a teste előtt, a feneke pedig a méhszáj felett fekszik. Szülészeti szempontból ez a legideálisabb farfekvés, mert a fenék jól zárja a méhszájat, így kicsi az esélye a köldökzsinór- vagy végtag-előesésnek. Ettől eltér a farlábtartás, amikor a baba törökülésben helyezkedik el. A „tökéletes” formában mindkét láb hajlított, a tökéletlen verzióban az egyik nyújtott. Ezeknél nagyobb az esély arra, hogy a kezek elakadnak, ezért a szülés során speciális manőverekre lehet szükség. Külföldön megfelelő tapasztalattal ezekkel a típusokkal is gyakran vezetnek hüvelyi szülést, Magyarországon azonban ez jellemzően nem támogatott.
A farlábtartáshoz gyakran társított kockázat a köldökzsinór-előesés, ennek valós esélye azonban alacsony. Farfekvésnél a baba feneke puha, nem nyomja el a zsinórt úgy, mint fejvégű szülésnél. Ritkább típus a térdtartás, amely főként koraszülötteknél fordul elő, és sem a hazai, sem a nemzetközi gyakorlatban nem javasolt hüvelyi szülésre. A valódi lábtartás pedig, amikor a baba mindkét lába és a csípője is teljesen nyújtva van, tulajdonképpen áll méhen belül. Ez viszont csak 36. hét előtt fordulhat elő, érett terhességben ez fizikailag nem lehetséges, mert a baba feje az anya torkán jönne ki.
A terminológiai zavarok egyik fő oka, hogy Magyarországon sem a szakmai irányelvek, sem az ultrahangos leletek nem részletezik pontosan a farfekvés típusát. A dokumentációban gyakran csak annyi szerepel, hogy „medencevégű fekvés”, ami sem a kismamáknak, sem az ellátóknak nem ad valódi kapaszkodót. Ez a bizonytalanság tovább erősíti azt a szemléletet, hogy a farfekvés automatikusan császármetszést jelent, miközben a nemzetközi gyakorlat ennél jóval árnyaltabb.
További problémát jelent, hogy farfekvésnél az ultrahangos súlybecslések gyakran felülmérik a babát. Ennek anatómiai oka van: míg fejvégű fekvésnél a baba feje a várandósság során folyamatosan nyomódik és kissé megnyúlik, addig a faros babák feje kerekebb marad. Ha a súlybecslésnél nem veszik ezt figyelembe, és ugyanazokat a paramétereket alkalmazzák, könnyen 2-300 grammos felülbecslés történhet. Ez különösen azért jelent gondot, mert Magyarországon a becsült magzati súly kulcsfontosságú döntési tényező: súlyhatárokhoz kötik, hogy szóba jöhet-e a hüvelyi szülés.
A legtöbb nő nem tapasztalhat specifikus tüneteket, amelyek a farfekvéses babára utalnának, mivel a magzat helyzetét gyakran a rutinszerű prenatális ellenőrzések során fedezik fel. A legtöbb nő nem vesz észre konkrét jeleket, de a szokatlan magzati mozgások, a megnövekedett medencei nyomás és a hátfájás farfekvéses pozícióra utalhat.
Igen, sok baba képes a szülés előtt lehajtott fejjel lefelé fordulni, különösen a terhesség 36. hete előtt. A baba gyakorlatilag a fájások beindulásáig bármikor megfordulhat, azonban, ha a 32. hétig nem fordul meg, akkor már komolyan szokták venni az eseteket, és általában a 36. héten megpróbálják orvosi felügyelettel megfordítani a babát (az esetek 70%-ban ez sikerül is). Léteznek alternatív módszerek is a baba megfordítására.
A külső fordítás lehetősége
A külső fordítás egy olyan beavatkozás, amelynek során a farfekvésű magzatot kívülről, a hasfalon keresztül próbálják fejvégű fekvésbe fordítani. Magyarországon ez jelenleg még kevés helyen érhető el, néhány kijelölt centrumban (Budapesten a Szent Imre Kórházban, Kistarcsán és Győrben), szigorúan ellenőrzött körülmények között. A beavatkozás ultrahang- és CTG-monitorozás mellett történik, jellemzően két orvos végzi, és általában a 36-37. héttől javasolt, amikor a baba még könnyebben mozgatható.
A sikerességi arány nagyjából 60 százalék, amit befolyásol a magzat helyzete, a lepény tapadása, és az, hogy a kismama szült-e már korábban. A kockázat alacsony, egy százalék alatti, leggyakrabban magzati átmeneti szívhangleesés fordulhat elő, de ez jellemzően spontán rendeződik.
A külső fordítás mindig informált döntésen alapul: a kismama részletes tájékoztatást kap a lehetőségekről, a kockázatokról és az alternatívákról, beleértve a császármetszést is. Magyarországon defenzív módon végzik, vagyis a császármetszéshez szükséges team készenlétben áll, így szükség esetén azonnal lehet beavatkozni. A folyamat során a döntés végig a kismama kezében marad: bármikor mondhat nemet, kérhet ismételt próbát, vagy dönthet a szülés módjáról. Ez különösen fontos, mert a farfekvésről sok téves vagy félinformáció kering, amelyek akár a legfelkészültebb, tudatos várandósnál is bizonytalanságot kelthetnek.
Az első kurzusokat követően aztán osztályos protokollokat dolgoztak ki, belső képzést indítottak, a külső fordításról és faros szülésről szóló szülői tájékoztatót és beleegyező nyilatkozatot, valamint a faros szülésre kialakított konzultációt hoztak létre. Időközben a kezdeményezésük összeért a Szoptatást Támogató Nemzeti Bizottság pilot családbarát szülészeti képzési programjával is, amiben szintén érintik a külső fordítás és a faros szülés technikáját.
Dr. Fekete Tamás, a kistarcsai Flór Ferenc Kórház szülészeti és nőgyógyászati osztályának vezetője eleinte ellenérzésekkel tekintett dr. Erdély Evelin szülőszobavezető és dr. Lőrincz Katalin szakorvosjelölt kezdeményezésére - legalábbis, amíg az osztályvezető kérésére egyre több bizonyítékalapú szakirodalommal, adatokkal és nemzetközi képző intézmények videóival alá nem támasztották, hogy a magzat medencevégű elhelyezkedése esetén is lehetséges a biztonságos hüvelyi szülés.
A külső magzatfordításról bővebben itt olvashat.
A farfekvéses hüvelyi szülés lehetőségei és gyakorlata
A nemzetközi gyakorlatban a farfekvéses szülések előtt minden esetben részletes kockázatbecslés történik, és ha a kiválasztás megfelelő, valamint tapasztalt, erre képzett szakemberek vezetik a szülést, a farfekvéses hüvelyi szülés kockázata közel azonos a fejvégű hüvelyi szülésével. A magzati halálozás aránya fejvégű hüvelyi szülésnél nagyjából egy az ezerhez, míg tervezett császármetszés esetén körülbelül fél az ezerhez. Faros hüvelyi szüléseknél a kockázat átlagosan kettő az ezerhez, de szigorú kritériumok, megfelelő ultrahangos kivizsgálás és felkészült ellátó team mellett ez az arány egy az ezerhez csökkenthető, vagyis gyakorlatilag megegyezik a fejvégű hüvelyi szülésekével. Ezeket az adatokat az elmúlt másfél évtizedben sem sikerült megcáfolni. A hazai gyakorlatban mégis erősen él az a szemlélet, hogy a farfekvés önmagában indokolja a császármetszést.
A magzat legnagyobb kerülettel rendelkező testrésze a fej, ezért fejvégű fekvésben történő szüléskor a magzat feje tágítja a szülőcsatornát, így a többi testrész a legtöbbször könnyedén meg tud születni. Amennyiben a far születik meg elsőként, a fejhez érkezve tovább kell tágulnia a méhszájnak. Ez alatt az idő alatt a magzat oxigénhiányos állapotba kerülhet, ezért létfontosságú ezt az időszakot a lehető legjobban lerövidíteni.
Erre a szülésznőnek és az orvosnak több eszköze is van a kezében: oxitocin adása infúzióban a méhösszehúzódások erősségének serkentése céljából, manuális méhszájtágítás, gátmetszés (episiotomia), a kitolási szak elején - a tolófájások megérkezésekor - a kismamát úgy irányítja a szülésznő és a szülészorvos, hogy még ne nyomjon akaratlagosan, a nyomásingereket „sóhajtozza át”, így még több időt kap a méhszáj a tágulásra.
A megszületés alatt először a kisbaba egy-egy lába, majd egy-egy keze szabadul ki, és a feje még egy kis ideig bent marad. Ilyenkor a kisbaba ösztönösen mozgatja a kezét-lábát, így próbál segíteni magának abban, hogy a feje kibukjon. A kisbaba testének a színe (az átbújás alatt elfehéredik, majd újra rózsaszín lesz) és mozgása, a köldökzsinór állapota, valamint az édesanya gátjának teltsége mutatja, ha minden rendben van. A folyamat egyik nagy előnye az anyák számára, hogy nincs szükség gátmetszésre, és a gátsérülések is minimálisak.
A vajúdás támogatásának folyamata sem mindegy: a kismama szabadon mozoghat, ehet és ihat, hiszen ez egyaránt támogatja a baba és a mama jóllétét, ami a kitolás idejére is növeli a tartalékokat.
Az anya valamilyen vertikális pozícióban van a kitolás idején (négykézláb, állva, térdelve, szülőszéken ülve vagy guggolva), mert így tágabb a medencéje, és a gravitáció is segíti a szülést. Emellett abban is nagy a jelentősége a függőleges testhelyzetnek, hogy így az anya keresztcsontja el tud mozdulni (nagyjából egy-két centimétert), amikor a kisbaba feje átjut a medencén.
Farfekvéses szülésnél többféle pozícióban történhet a szülés: leggyakrabban térdelve vagy állva, de ülő vagy oldalt fekvő helyzet is lehetséges. A lényeg, hogy ne a hátukon feküdjenek, mert a függőleges testhelyzet előnyös a medence mechanikája és a szülés biztonsága szempontjából. Térdelésnél vagy állásnál a kismama nekünk háttal helyezkedik el, a a baba pedig felénk néz, így jól követhető a köldökzsinór és a magzat mozgása. Ülő pozícióban a rálátás kevésbé ideális, a hanyatt fekvés pedig a keresztcsont mozgékonyságát korlátozza, ami a farfekvéses szülésnél kritikus lehet. Oldalt fekve is menedzselhető a szülés, ha a medence mozgékonysága biztosított.
Igen, ezek az élettani alapú módszerek a fejvégű szüléseknél is ugyanúgy működnek. A kismama mozgása, pozícióváltása, az anyai medence mechanikája mindkét esetben segíti a baba haladását, a vajúdás gördülékenységét és a biztonságot. Magyarországon gyakran nem oktatják ezeket, pedig kutatások bizonyítják, hogy az aktív vajúdás, a pozícióválasztás, vízben vajúdás, intermittáló CTG vagy egyéb fájdalommenedzsment-módszerek mind hozzájárulnak a szülés ideális lefolyásához és a jobb szülésélményhez.
A faros szülés biztonságát adja még továbbá az is, hogy egy kritériumrendszer alapján döntik el, választható út-e a hüvelyi szülés. Ha olyan anyai vagy magzati indok áll fenn, ami miatt ezen kívül esnek, akkor a kisbaba császármetszés útján jöhet világra. A kórház által adaptált kritériumok egyelőre a nemzetközinél szigorúbbak - ezeken később, a növekvő tapasztalatok és gyakorlat mennyiségével várhatóan lazítanak majd, illetve egyedi elbírálás alapján térnek el tőle. Ilyen kritérium például, hogy csak maximum 3500 gramm becsült súlyú és egyszerű fartartásban lévő magzatot vállalnak faros úton.
A szülők döntési mozgástere rendkívül szűk. Sok szó esett a külső fordításról, ami tulajdonképpen egy lehetőség még a szülés előtt a baba megfordítására.
Innováció és tudásmegosztás Magyarországon
A Flór Ferenc Kórház faros szülés-projektje mostanra a hazai tudásmegosztás motorja lett a témában: konferenciákon adnak elő, workshopot tartanak, és nemrég egy nemzetközi képzést is szerveztek az itthoni szakemberek számára. Tavaly két magyar orvos, Dr. Erdély Evelin és Dr. Lőrincz Katalin is bekerült a Breech Without Borders friss oktatói csapatába, egy nemzetközi, nonprofit szervezetbe, amely a farfekvéses szülések biztonságos, informált és tudományos alapokon nyugvó támogatását tűzte ki célul.
Az első beavatkozást egyébként a Szent Imre kórház szülészetének korábbi részlegvezetője, dr. Ádám Zsolt segítségével hajtották végre. A nemzetközi adatok alapján a lepényleválás kockázata minimális. A fordítás alatt folyamatosan figyelik a szívhangot és ultrahangoznak. Ha a lepényleválás lehetősége mégis felmerülne, van lehetőség azonnal császármetszés elvégzésére.
A beavatkozás után monitorozzák a babát és a mamát, és egy nappal később újra ellenőrzik a baba szívhangját. A külső fordítási kísérleteknek körülbelül a fele sikeres, és ez megegyezik a nemzetközi eredményekkel. A szakemberek mindig kérnek visszajelzést arról, hogyan alakult a megszületés később, és tapasztalataik szerint a fejre fordított babák 80 százaléka megszületik hüvelyi úton.
A fejlődés egy további fontos hozadéka, hogy mivel a faros szüléskísérés protokollja sok ponton az élettani szülést támogatja (szabadon választott pozíció, evés, ivás, a vajúdás saját ütemű haladása), ez az egész osztály mindennapi működésére hatást gyakorol.
Ma Magyarországon hol és hogyan lehet megtanulni a farfekvéses szülések levezetését? Ma már a farfekvéses szülések technikáinak elsajátítása nem kizárólag éles helyzetekben történik: nemzetközileg elterjedt a szimulátoros oktatás, ahol élethű babamodelleken, pontosan kialakított anatómiai viszonyok mellett lehet begyakorolni a szükséges manővereket. Ez az izommemóriára építő módszer lehetővé teszi, hogy a szakemberek magabiztosan reagáljanak a ritka, de kritikus helyzetekben. Bár ezek az eszközök drágák, sok országban a képzés alapvető részei. ma Magyarországon úgy válhat valaki szülész-nőgyógyász szakorvossá, hogy nem kötelező megtanulnia a farfekvéses szülések biztonságos menedselését. Ha mégis, akkor többnyire a hanyatt fekvő, klasszikus faros szülés vezetését tanulja meg, ami szinte mindig aktív beavatkozással jár. Ezzel szemben a nemzetközi gyakorlatban ma a farfekvéses szülések többsége vertikális testhelyzetben zajlik, gyakran beavatkozás nélkül, valódi kísérésként. Magyarországon viszont a 2000-es évektől a hüvelyi faros szülések visszaszorulásával két szakmai generáció nőtt fel érdemi tapasztalat nélkül, így a tudás nem öröklődött tovább. Ennek következménye, hogy még azokban az esetekben sem opció a hüvelyi szülés, például többedszer szülőknél, ahol elméletileg szóba jöhetne, egyszerűen azért, mert nincs hozzá stabil, kiszámítható szakmai háttér.
Magyarországon a farfekvéses szülések szabályozása csak nagyon szűk keretek között létezik. A legfrissebb szakmai állásfoglalás szerint egyszerű fartartásnál megkísérelhető a külső fordítás, míg láb- vagy térdtartás esetén a császármetszés javasolt. Az egyszerű fartartás ugyan nem kizáró ok, de úgynevezett társjavallatként szerepel a császármetszés mellett, ami a gyakorlatban szinte automatikusan műtétet jelent. Ez éles ellentétben áll a nemzetközi gyakorlattal. Angliában például részletes, több tucat oldalas irányelv szabályozza a farfekvéses szülések teljes folyamatát: az ultrahangos kivizsgálástól a kockázatkommunikáción át egészen addig, mikor biztonságos a hüvelyi szülés. Alapelv, hogy mindenkinél meg kell próbálni a külső fordítást, hiszen ez alacsony kockázatú, ugyanakkor az esetek nagy részében elkerülhetővé teszi a farfekvéses szülést és a császármetszést.
Szülés// Hogyan nyomd ki a babát és hogyan lélegezz?
Sokak félelme lehet: mi van, ha elakad a fej? Nagyon sok olyan betegség van (például asztma, Crohn-betegség, különböző gyulladásos és más immunbetegségek), amelyek előfordulásában jelentősen nagyobb a császármetszéssel született gyerekek aránya. Most már azt is tudjuk, hogy ennek a mikrobiomhoz van köze, ami a császármetszéssel érkező babák esetében egy évig nem olyan, mint a hüvelyi úton megszületőké. Ami pedig a szakemberek képzettségét illeti, a három orvos arra is felhívja a figyelmet, hogy bármikor érkezhet ügyeletben (és érkezik is) egy olyan várandós nő, akinek előrehaladott állapotban van a szülése egy medencevégű magzattal, és már nincs visszaút.
A kórházi gyakorlatban az új módszerek bevezetése gyakran nehézkes, mert a rendszer és a szokásjog erősen rögzült. A rendszer nem követeli meg a kritikus gondolkodást, a protokollok felülvizsgálatát vagy az önreflexiót. Az „eddig így csináltuk, ezután is jól lesz” mentalitás uralkodik, ami akadályozza az új, bizonyítottan működő gyakorlatok bevezetését.
Elzárkózni nem lehet a fejlődéstől, és ez alól a szülészeti gyakorlat sem kivétel. A kistarcsai kórházban zajló munka ékes példája annak, hogyan lehet a nemzetközi gyakorlatot adaptálva, bizonyítékokon alapuló módszerekkel biztonságosabbá tenni a farfekvéses szüléseket, és ezzel esélyt adni a kismamáknak a természetes szülésre.